1.11火灾事故调查报告（2.5）

内部资料，切勿外传

石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司

“ 1.11 ”火灾事故调查

报

告

2018 年 1 月 11 日 13:20，石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司甲素浓缩岗位发生一起由于员工穿着化纤衣物将物料桶放在塑料地面时，接触金属阀门产生电火花引燃正在流出的环己烷/乙酸乙酯混合溶剂及其蒸汽后，在应急过程中由于抢险不当而造成火灾的一般责任事故。

一、事故发生单位概况：

石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司位于九江市彭泽县芙蓉墩镇，占地面积 65.5亩，2005年 8月 10日注册成立。2014年 9月 23 日与石药集团有限责任公司签署战略合作协议，成为石药集团控股的子公司，隶属大健康事业部。

公司现有员工 210 人，主要生产原料药、口服溶液剂、合剂、糖浆剂、流浸膏等 5个剂型 10 余个中药品种。公司共有两个生产车间，分别为液体制剂车间和综合提取车间（分为 H、G、J 三个生产区）。生产安全管理工作由公司安全生产管理办公室负责。

本次发生事故地为位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内的甲素浓缩岗位。

二、事故发生经过和事故救援情况：

1、事故发生经过。

2018 年 1月 11日早 7：00 左右，甲素浓缩岗位员工王文香和段月英两人先后到达岗位，由王文香开启位于一楼北侧室外的制冷机后，两人在岗位开始备料，由于当天有审计任务，所以没有开启位于岗位北侧的甲素碱化、酸化操作

而只是进行浓缩操作。

9：30左右，段月英离厂回家，由王文香进行浓缩操作至 11:30分，段月英返回替换同班员工王文香回家吃饭，此时王文香已经独自完成 2 批浓缩操作，球形浓缩罐内 1 批正在浓缩中尚未完成，烘箱内有一批物料正在干燥，一组层析柱内备满物料且一台己烷/乙酸乙酯混合液罐已备好料液，随后由段月英接班进行后续操作。

13：20 时左右，段月英在完成甲素粗品浓缩后，关闭真空阀门并排气后，先将球形浓缩罐内甲素粗品浓缩液通过罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不锈钢水桶到与浓缩罐相连接、用于冷凝液收集的收集罐处，将桶放置罐底排料阀下方，当其打开阀门放回收液时，突然发现阀门出料口及不锈钢空桶内出现火苗，由于惊慌失措，段月英在将不锈钢桶挪至房间空地后未关闭放料阀门情况下并跑出岗位向其他员工呼救。

2、工艺情况简述。

将底层铺有脱脂棉上方放有氧化铝的的层析柱内放入与氧化铝混匀干燥好的汉防己甲素（简称甲素），将环己烷和乙酸乙酯（比例 6：4）混合液通过真空吸入层析柱内进行洗脱，洗脱液用 200升不锈钢桶进行收集（约 100 升）后移至球形浓缩罐处。

打开球形浓缩罐底部阀门，将连接底部阀门的弹簧管插入洗脱液桶内，打开真空阀门将洗脱液吸入浓缩罐内。打开冷凝器低温水（7℃左右）进、出阀门，打开蒸汽进、出阀门进行浓缩，温度控制在 50 至 60℃，真空度在-0.02至-0.06MPa，其浓缩过程中产生的环己烷/乙酸乙酯混合蒸汽经过罐顶部二级冷凝至与之连接的承接罐中，待浓缩罐内甲素析晶后继续浓缩5-10升环己烷/乙酸乙酯回收液后，停止浓缩关闭真空、蒸汽阀门、低温水阀门，将粗晶体放至白塑料桶中静置过

夜后放入离心机中离心；打开承接罐罐底阀门将冷凝的环己烷/乙酸乙酯回收液接入不锈钢小桶后倒入配好的环己烷/乙酸乙酯混合液桶中循环使用。

3、事故现场情况。

甲素岗位位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内，该区域面积约为东西长 12米，南北宽 8 米。防爆区东北角和西南角各有一个疏散口，其中东西两侧及南侧为防爆墙，北侧及房顶为轻质彩钢板岩棉夹隔热层。区域内有烘干箱 1 台，真空干燥箱 1 台，半球形夹层锅 2台，板式离心机 2台，150升半球形浓缩罐 2台，碱化罐 1台、酸化罐 1台，层析柱 2组（4 个），800 升环己烷/乙酸乙酯混合液罐 2 台。失火后浓缩罐周围设备、设施有不同程度受到波及，其中防爆墙墙皮、房顶隔热层脱落、钢梁变形，球形浓缩罐、层析柱、烘干箱、防爆空调、风筒损坏较重。

甲素岗位二楼东侧依次为物流走廊、提升机、真空泵房、人员进出走廊、原材料储存间、藿香合剂生产线；西侧为提取岗位洁净室；南侧为空调间；一楼为提取岗位。由于防爆墙阻隔，过火区域没有扩展到防爆区以外，仅西侧没有到顶防爆墙预留有洁净区夹层检修口，故失火时烟气从此处流入夹层内。

2、事故救援情况 车间主任陈宣耀在听到段月英报警后立即赶到现场使用干粉灭火器从岗位西南角进入进行灭火，当进行到层析柱西侧桶装料区域时火势增大，此时部分吃饭回来的职工赶到现场进行扑救和呼喊，提取岗位职工何腊云和徐和平在听到有人喊着火后立即从岗位区域内跑出并为在东北角抢险人员提供灭火器，由于现场混乱有职工（人员承认用水但无人承认操作和指挥）拉出消防水带用水从东北侧进行灭火，继而导致过火面积增大。

公司杨栋董事长和总经理郜杰接到报警后立即安排办公室人员通过座机和

手机两种方式拨打 119 电话报警，并于 13:25 分左右先后赶到现场，组织采取应急措施，安排人员指挥电工切断车间电源、蒸汽。发现火势难以控制，郜总经理立即安排人员进行疏散。

13：40 左右县消防大队消防车于左右到达现场，向现场人员了解情况后，继续开展现场扑救，14：30消防车撤。

经过公司清点，人员全部安全撤离，没有职工受到伤害。险情排除后，公司立即组成以总经理为组长，由安全、生产、设备等专业部门负责人和车间主任为成员的的事故调查组，对事故现场和事故原因进行了初步调查。

三、事故类型、等级、造成的人员伤亡和经济损失状况。

1、事故类型、等级。

本次事故是一起由于岗位员工在防爆区内违章穿着化纤衣物进行操作时产生静电，在与金属阀门接触时发生静电火花，引燃接料管及桶内的热环己烷/乙酸乙酯混合溶剂造成的火灾事故，根据集团《生产安全事故报告和调查处理管理制度》第 1.2.4条规定，本次事故类型为一般责任事故。

2、本次事故未造成人员伤亡。

3、直接经济损失状况。

金芙蓉公司提供的事故直接经济损失数据为 14.9845 万元，其他间接损失尚待核定。

三、事故原因分析。

1、直接原因。

1.1 人的不安全行为。

1.1.1 岗位员工段月英在易燃易爆场所穿着化纤衣物且人体静电没有释放。具体原因附后。

1.1.2 岗位职工段月英在发生事故后没有及时处理或采取正确的控制措施，导致着火面积扩大。

1.2 机械、物质或环境的不安全状态。

现场使用有机溶剂，在放料过程中暴露在空间中，形成燃烧条件。

2、间接原因。

2.1 技术和设计缺陷 2.1.1 爆炸危险性场所不符合《静电接地设施设计规范》要求，场所内设备均没有安装静电接地；电气线路为三项四线制，不能有效导除设备外壳电荷。

2.1.2 爆炸危险性场所没有按照《防止静电事故导则》要求，设置人体静电释放装置且地面铺有塑料板、盛装物料使用塑料桶和塑料瓢。

2.1.3 爆炸危险性场所没有按照《建筑设计防火规范》要求，防爆墙没有实现密封，夹层预留口与非防爆区域有联通，导致夹层进入烟气。

2.1.4 浓缩岗位为甲类防火区域，隔爆墙不符合《建筑设计防火规范》要求，耐火时限低于 4 小时，墙体受损；钢梁耐火时限低于 1.5 小时，发生变形。

2.1.5 现场烘干箱虽然进行防爆电机改造，但叶轮为塑料材质，在烘干含有氨气、环己烷/乙酸乙酯成分时，存在风险。

2.1.6 球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路且没有止回装置，一旦提取岗位停真空或真空泵跳闸，将会产生蒸馏失控或空气快速倒灌现象，发生危险。

2.1.7 冷凝器上没有安装压力表，不利于冷凝过程控制。

2.1.8 浓缩岗位工艺规程中，没有规定对球形浓缩罐蒸汽压力控制的要求，而该设备一旦蒸汽过高将会产生冲顶、压力升高的危险。

2.1.9 日常维护保养不足，不能提供球形浓缩罐、烘干箱等压力容器检维修及其安全附件校验记录。

2.1.10 安全设施维护保养不当，不能提供可燃、有毒气体和火灾报警装置维护保养记录、运行记录，并且事故当日及以前的报警电脑记录反馈为丢失。

2.1.11 岗位使用非导静电软管进行物料转接，不符合《防止静电事故导则》要求。

2.1.12 岗位工艺流程设计不合理，物料搬倒多次且均为敞口桶承接，增加气体挥发和泄露、积存的几率。

2.1.13 现场缺少湿度检测及控制措施。设置空调加热后对湿度变化缺少检测，增加静电积累概率。

2.1.14 易燃品储罐排空及反应罐排空未引出室内，造成可燃性气体聚集室内。

2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

2.2.1 员工安全培训课时不足。员工安全培训教育课时不符合《生产经营单位安全培训规定》:生产经营单位主要负责人和安全管理人员初次安全培训时间不得少于 32学时，每年再培训时间不得少于 12 学时。从业人员每年再培训时间不得少于 8课时。公司提供记录中不能体现且有没有填写、没有阅卷、非本人签字、没有建立培训教育档案问题。培训缺少培训效果评估。

2.2.2 火灾报警装置使用知识掌握不足。门卫作为具有 24 小时值守且火灾报警装置设置在该岗位情况下不会操作火灾报警装置。

2.2.3 员工应急培训教育不足。在发生紧急情况下慌乱逃生、发生险情后没有有效开展应急抢险而是使用水进行灭不溶于水的乙酸乙酯火产生流淌火，两事件均导致事故扩大；员工抢先过程中没有佩戴防护用品。

2.2.4安全知识不足。不能有效回答岗位使用物料危险特性、应急处置方法；没有意识到防爆区使用铁质工具、塑料工具、非导电软管危险性。

2.2.5 岗位安全操作掌握不足，职工不能清晰描述岗位操作步骤并且发现不仅球形浓缩罐，其他盛装易燃品容器的罐顶人孔螺栓不上全现象普遍。

2.2.6 安全管理人员管理意识不足。现场危害告知、政府法规要求落实、高危作业监管、员工安全培训教育效果评估等有待进一步加强。

2.2.7 现场安全警示标志单一，仅有“严禁烟火”和“禁止携带烟火”警示标志；没有现场设置危险化学品中文警示说明，没有按照《企业风险告知六项规定》要求进行落实。

2.3 劳动组织不合理。

2.3.1 岗位员工换班回家吃饭，造成现场单人操作且交接班频繁。

2.3.2 公司设置设备安全科，安排一人负责安全管理，但缺乏有效的监督和激励机制。

2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误。

2.4.1 现场球形浓缩罐为压力容器，没有进行校验和报备。

2.4.2安全管理人员虽然定期进行安全检查但没有根据阶段性生产经营特点进行专项、季节、重大活动、节假日、事故类比排查。

2.4.3 相关专业没有发现设备缺少接地装置隐患。

2.4.5 不能提供岗位增加空调变更资料、冷凝器相关参数说明等资料，部分变更为单位自行进行但无相关变更风险辨识资料。

2.4.6 上午进行灭火器培训过程中，将综合提取车间灭火器用来进行演练，导致下午应急时灭火器从其他部门调用，应急准备不足。

2.5 安全操作规程或管理制度不健全。

2.5.1 没有建立防火、防爆、防静电的相关管理要求，在操作规程中没有相关要求。

2.5.2 建立相关球形浓缩罐蒸汽控制参数、离心机离心参数、防止氧化铝进入浓缩系统等要求。

2.5.3 没有建立在区域内要求员工进行劳动防护用品佩戴的管理要求。

2.5.4没有建立真空泵停泵涉及两个岗位时操作注意事项及责任划分的管理要求。

2.6 其他问题。

2.6.1 事故应急过程中救援人员没有佩戴防烟防毒面罩或其他防护措施，易发生人员中毒窒息等次生事故。

2.6.2 公司可燃气体报警器安装后，缺少日常管理和相关处置流程。

2.6.3 施工相关方存在作业现场不戴安全帽、不系安全带、电焊作业不戴绝缘手套不穿绝缘鞋现象。

2.6.4 动火作业现场氧气、乙炔瓶和动火点、刷漆点安全距离不足且气瓶没有减震圈现象。

2.6.5 综合提取车间藿香合剂二楼使用乙醇岗位有铁梯子、铁剪子、塑料桶。

2.6.6 南侧乙醇仓库没有风险告知牌、呼吸阀没有引出室外、仓库周围有可燃物。

2.6.7 公司烟火管理应当加强。

2.6.8 公司相关“三同时”手续没有办理完。

2.6.9 危险品仓库存在排气未引出室外、没有可燃气体检测报警装置、缺少危险告知等隐患，详细参见《常用化学危险品贮存通则》和《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》相关要求。

五、事故防范和整改措施建议：

1.联系设计单位对甲素岗位生产工艺和设备设施进行设计；对防爆岗位加装设备静电接地，电器设备设置重复接地；防爆区入口处设置人体静电释放装置；清除防爆区内塑料板、塑料桶、塑料瓢、铁质工具等易产生火花的物品；将非导静电软管更换为导静电软管并接地。

2.对浓缩岗位防爆墙评估，确定进行加固或重砌，将防爆区内墙体进行独立，不再设置与其他区域联通的预留口；更新安装钢梁并对钢梁耐火涂料涂刷情况进行监督，保证符合要求。

3.更新烘箱通风装置，符合防爆要求；将球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路分开设置并安装止回装置，对照此问题进行全面排查，对于不能整改的要指定管理岗位和人员；在使用冷媒为危险化学品降温岗位增加制冷循环水系统温度、压力仪表，并设置观察记录。

4.设置湿度表急进行检测并增加加湿措施；将各易燃品储罐排空及反应罐排空引出室外并加装阻火器；现场增加安全警示标志和危险告知卡，定期开展安全例会和班组安全活动并对岗位风险进行告知。

5.建立设备维护保养记录和特种设备维护保养档案，校验球形浓缩罐、干燥箱安全附件；对涉及易燃易爆等风险的压力容器进行定期检测。

6.明确火灾报警装置值守人员并学会操作和接警处置方法；建立安全设施维护保养记录，和可燃、有毒气体和火灾报警装置运行记录；设置可燃气体报警与强制排风连锁装置，防止可燃气体积聚。

7.完善员工培选教育记录，明确员工安全培训教育课时并对试卷进行批阅、要求本人对培训记录签字确认、建立员工个人培训教育档案，对培训效果进行评估确认。

8.组织开展岗位安全操作规程培训并考试 ，开展员工罐上螺栓不上全行为纠正活动。规范岗位操作，要求员工放料必须缓慢开闭阀门，料液必须沿桶壁缓慢卸放，减少溶剂飞溅。

9.组织员工学习应急相关技术知识，掌握应急流程和疏散逃生要领，熟知应急处置禁忌；制定培训演练计划，组织岗位员工开展危险化学品知识、事故应急知识再培训和火灾事故应急演练活动；对照岗位使用物料应急措施，补充应急防护用品并配置相应的灭火剂。

10.修订浓缩岗位工艺规程，明确球形浓缩罐蒸汽压力控制要求和突发情况应对措施；优化岗位工艺流程，减少物料搬倒次数并将敞口桶承接后进行密闭。

11.建立防火防爆防静电及厂区严禁烟火管理制度并组织员工学习、考试；

12.结合公司实际运营情况，人力部门负责核定员工工作量，合理调配班组人员工作时间和班次，保证危化品岗位严格施行双人操作、双人复核。

13.完善隐患排查治理制度，制订年度各类型检查计划，按计划对各生产岗位进行隐患排查，并将各类隐患按照“五定”原则及时进行整改；完善安全管理制度并引入制度执行检查机制，制定安全管理人员培养计划，培养合格安全管理人员。

14.规范高危作业管理，对高危作业过程进行检查；杜绝现场跑冒滴漏，及时清理泄露物；防爆区增设视频监控系统并连接相关专业，便于及时发现和纠正违章现象。

15.落实“四不放过原则”，开展公司级事故类比排查并整改；组织全体干部员工开展事故案例学习，吸取此次事故教训；对各车间设备接地系统进行全面核查、检测，保证完好。

16.规范安全变更管理，对各种生产工艺、设备设施调整首先进行危险性分析和审批公司；联系相关部门尽快完成整个厂区的“三同时”手续。

石药集团中诺药业（石家庄）有限公司 中润生产区 职业健康安全部 杨光军

2018 年 年 1 月 月 18 日

附：火灾认定情况。

（一）最初起火部位认定

1、通过询问事发当时职工段月英、第一时间赶到事故现场主任陈宣耀以及事故现场物料和操作情况判断，最初起火部位为浓缩罐区域。

2、现场罐内情况和工作时间分析，浓缩时间一般为 50 分钟左右，推断 13：20左右为出料阶段，通过拆下承接罐阀门观察内部情况判断，在出料口有严重过火变色痕迹，阀门另一侧有积碳，且承接罐视镜破裂外部为干粉内部为过火熏黑痕迹，说明罐内有火焰存在而该罐没有人孔；如为泄放真空过快内部着火，则职工不会放料时没有发现（详看工艺描述）。结合上述特征，所以判断为从承接罐排放口引入火源。（二）起火原因分析认定 1、经询问和现场查看，事故现场有燃烧后可燃气体和火灾报警装置碎片；电气设备为防爆电气，均有穿线管虽然没有保护接地和重复接地但该作业时间段除空调外不涉及使用电气设备，而空调距离着火点较远且为防爆型。

2、2017年单位为该岗位配备空调，进入冬季后由于环己烷在-6℃存在结晶和岗位较冷情况，开启空调加热模式，经查询当日空气湿度为 30%，加热除湿后空气干燥，不满足防静电要求。

3、该区域内设备设施均没有接地，且地面由于存在阀门滴漏现象造成地面腐蚀，为迎接审计于元旦后改为使用塑料板垫在浓缩罐—离心机—层析柱以西之间的区域内，增加静电产生因素。

4、环己烷的闪点为-16.5℃，爆炸极限为 1.2~8.4%；乙酸乙酯的闪点为-4℃，爆炸极限为 2.2~11.2% ，两液体蒸馏温度在 50-60℃，存在燃烧、爆炸条件。

5、该装置经过二级列管式冷凝器冷凝，根据球形浓缩罐容积 150升内有 70 升溶剂加热到 60℃以 10℃水进行交换至 30℃，经过计算需要 0.372 平方换热面积即可满足要求，经现场测量最大冷凝器直径为 145厘米、长 98厘米，理论上能够满足换热要求，后由于冷凝效果不理想后增加二级冷凝和改进制冷机，但职工

反映生产后会有粉体带出和作业现场味道较大，说明冷凝效果不足，在放环己烷/乙酸乙酯回收液时会有挥发性气体逸散。

7、在对比同类防爆区时发现多处洁净球阀存在阀芯滴漏现象，对员工进行了解期间，反映有时出现阀门滴漏时会使用工具将阀门螺栓上紧，因此推断，阀门表面可能会沾染有物料。

8、经过检查提取岗位设备运行记录，与浓缩岗位共用的提取岗位设备正在运行，排除真空掉压导致加热过程失控因素。

9、询问当事员工段月英当日穿着为外部工作服内部为保暖秋衣，询问同班人员王文香，该职工没有开空调习惯，所以判断为段月英 11：:3 接班后开启空调，导致现场环境改变。

最终认定原因为环己烷/乙酸乙酯回收液遇静电释放引起着火。

得体的语言，读得很舒服。

惠东县“2•05”火灾事故调查报告

2015年2月5日13时43分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成17人死亡，2名群众、4名消防队员受伤，过火面积约3800平方米，直接经济损失1173万元。

事故发生后，各级领导高度重视，正在广东督察的公安部消防局局长于建华同志接报后与省公安厅常务副厅长李庆雄、省消防总队总队长王郭社同志立即赶赴火灾现场，指导应急救援及火灾扑救工作。国家安全生产应急指挥中心副主任牛森营、省公安厅副厅长郭少波等领导先后赶赴现场指导有关工作。中央政治局委员、省委书记胡春华同志，省委副书记、省长朱小丹同志先后多次致电给现场指挥救援的惠州市和省直有关单位负责同志了解情况，指导救援处置工作，要求调集足够力量，全力以赴解救被困人员、扑灭火灾，并特别强调，只要有一线希望，不要放弃救援。省委副书记马兴瑞同志，省委常委、常务副省长徐少华同志对灭火救援工作也分别作出批示。副省长刘志庚、李春生同志受省委省政府主要领导委托，赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查处理和善后处置工作作出指示，要求惠州市立即成立火灾事故调查组，尽快查明事故原因，做好善后处置工作。省政府副秘书长卢炳辉同志，省安全监管局局长黄晗、总工程师潘游同志等陆续赶赴现场，对救援和处置工作作了具体部署。惠州市委书记、市人大常委会主任陈奕威同志，市委副书记、市长麦教猛同志等市领导一直在现场组织协调应急救援工作。

根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等有关法律，按照省政府关于做好事故调查处理工作的有关要求和《广东省安全生产委员会办公室关于对惠州市惠东县“2•05”火灾调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2015〕24号）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠东县“2•05”火灾事故调查组，市政府党组副书记、副市长王胜任组长；市纪委副书记、监察局局长王细波，市政府副秘书长高志平，市安全监管局局长钟伟宁，市公安局副局长黄闻坚，惠东县常务副县长郭武飘任副组长；市公安局、监察局、住房和城乡规划建设局、文化广电新闻出版局、工商局、安全监管局、公安消防局、法制局、应急办等单位及惠东县政府相关人员为成员。同时，调查组邀请市人民检察院负责同志参加，聘请有关专家参与调查。省安全监管局对事故调查处理工作多次进行指导。

调查组询问了惠东县颐东义乌小商品批发城（以下简称批发城）工作人员、商铺人员，调取了批发城视频监控系统录像及火灾自动报警系统控制器数据，查阅了相关资料，询问了县政府和相关单位有关人员，详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证、专家论证、专业机构鉴定、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任人提出了处理建议，并就加强消防安全管理工作提出了整改建议。

一、基本情况

（一）起火建筑情况。 1.地理位置及建筑功能情况。

批发城位于惠东县平山街道广汕路349号，占地面积4303平方米，建筑总面积22914平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第

二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。

2.消防设施及防火分区情况。

批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个240立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。

3.建设立项及审批许可情况。

起火建筑于2005年4月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006年11月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007年3月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007年4月通过建设工程消防设计审核，2008年5月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于2009年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司2010年经用地、规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011年4月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。

（二）起火部位情况。 1.起火点情况。

起火点位于批发城四楼存放货物的4040号商铺前消防通道边。4040号商铺面积为20平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天9岁的罗某某（男孩）点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。

2.起火点周边商铺情况。

批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共166间，其中经营商铺5间（由50间商铺合并），存放货物商铺80间，空置商铺36间。

3.起火点区域消防设施情况。

距离起火点4040号商铺西南面3.3米、东南面12米各有一个室内消火栓；东南面2.2米、西南面1.5米、东面3.2米、北面2.5米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面7米、东北面5.3米各有一个机械排烟系统排烟口；东南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。

二、事故单位情况

（一）惠东县颐东义乌实业有限公司情况。

企业名称：惠东县颐东义乌实业有限公司；住所：惠东县平山惠东大道（原新华路65号）；营业执照注册号：441323000021521；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：杨炜恒；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：房地产开发经营；经营范围：房地产开发，物业服务，柜台租赁；广告设计、制作、发布业务。

义乌公司购买新隆基购物广场后，将商铺权属产权以每间10-30万元不等的价格出售给个人，又向购铺者回租了大部分商铺，再转租给其他经营者。

（二）惠州市金轩房地产代理有限公司情况。

企业名称：惠州市金轩房地产代理有限公司（以下简称金轩公司）；住所：惠州市江北文华一路2号大隆大厦（二期）10层11号；营业执照注册号：441300000115780；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：刘崇文；登记机关：惠城区工商行政管理局；所属行业：房地产中介服务；经营范围：房地产销售代理；房地产销售策划；二手车租赁代理；物业管理；企业管理咨询。

2012年10月8日，义乌公司与金轩公司签定了《惠东批发城委托经营管理合同》，明确由金轩公司负责批发城市场经营、运营推广、业主返回租合同签订、商户管理、各项费用及资金催收，并负责对业主租金支付、经营期间业态调整和补充性招商等工作开展和安保管理、对外公共关系处理、保洁卫生等事项。

2014年3月10日，义乌公司与金轩公司签定《经营管理权转让协议》，明确批发城经营管理权全部归金轩公司所有。

（三）4040号商铺情况。

4040号商铺由原4039和4040商铺合并而成，承租户为翁欣怀，翁欣怀与金轩公司于2013年12月口头协议租用4040号商铺，租金每月每平方米15元，用于存放货物。翁欣怀在批发城一楼租用1035-1041号商铺，经营百货用品，工商营业执照经营者为翁欣怀弟弟翁求怀，注册号：441323600450163，名称：惠东县平山雅兴百货店，类型：个体户，经营场所：惠东县平山大道349号第壹层第1035-1041，组成形式：个人经营，注册日期：2011年12月01日，经营范围：批发、零售：日用百货。

（四）深圳市雅图数字影院有限公司惠东店情况。

企业名称：深圳市雅图数字影院有限公司惠东店；住所：惠东县平山惠东大道349号四楼；营业执照注册号：441323000049292；注册资金：人民币250万元；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：谢敬；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：电影放映；经营范围：电影放映。

2011年7月21日雅图影院与义乌公司签定《影院场地租赁合同》，明确了双方的责任和义务。2012年雅图影院将四楼南侧空置的全部商铺共计851.2平方米改建为电影院，设置三个放映厅，共378个座位，在四楼西侧靠外墙处设置了男、女洗手间。雅图影院相继取得《企业法人营业执照》、《建筑工程消防验收合格意见书》和《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》、《电影放映经营许可证》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅图影院共有员工13人，实习经理刘敬丰负责全面管理，副经理黎文海负责内务管理、消防安全管理，推广副经理温显煌负责业务和经营推广工作。

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过情况。

2015年2月5日事故发生时，雅图影院正在上映《奔跑吧兄弟》等电影。监控视频显示，罗某某于13时43分用打火机点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物，随后乘坐雅图影院南侧的观光电梯离开现场。火灾发生后，批发城四层40

32、40

46、40

26、4124号商铺部位烟感探测器先后探测到火警信号并传输到火灾自动报警系统主机，主机发出警报。当时，正在消防控制室午休的工程部负责人洪伟松发现系统主机（处于手动状态）报火警，便通知批发城工作人员徐志强核对报警位置。随后，洪伟松通过监控视频发现四楼部分摄像头已被浓烟遮挡，确认为火灾并使用对讲机通知安保部人员灭火，但安保部人员未及时有效控制初始火灾。洪伟松在确认火灾发生后，未按操作规程将火灾自动报警系统转为自动状态，致使商场消防警铃未发出警报声。13时48分，洪伟松到室外将批发城变压器总开关拉闸断电，致使批发城内消火栓、自动喷淋、机械排烟、防火卷帘、消防警铃广播等所有消防设施用电被切断，导致起火建筑消防设施在火灾初期无法自动启动（13时48分，火灾自动报警系统主控制器记录显示报警系统主电故障）。洪伟松切断总电源后，准备到地下室发电机房启动发电机（备用电源）时，接到市场部工作人员对讲机呼叫说观光电梯有人被困，叫其去救援，洪伟松立即回到监控室拿三角钥匙到观光电梯口救人，致使备用电源未开启，导致批发城在火灾时自动消防设施处于停电状态，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

13时45分许，四楼租户夏慧如在自家商铺听到响声，跑出来后发现浓烟夹杂明火从4040号商铺方向沿顶棚蔓延过来，于是告诉周边商户着火了，夏慧如的丈夫也马上跑到中庭叫喊“着火了”。随后，夏慧如夫妻及周边商户从中庭扶手梯逃离。四楼另一商户周桂花在听到夏慧如叫喊后，立即和女儿往观光电梯撤离，途经雅图影院前台时，对雅图影院售票员游晓琼（事故中死亡）大喊“着火了”，接着乘坐观光电梯逃至一楼。之后，批发城内近千人迅速逃离至一楼安全区域。监控显示，从游晓琼得知火警到前台监控视频断电的2分钟时间内，雅图影院内观众无逃生迹象。13时51分，一楼商户罗振康发现中庭有浓烟冒出，随即拨打119报警。

（二）事故应急处置情况。

2015年2月5日13时51分，惠州市公安消防支队指挥中心接到惠东县颐东义乌小商品批发城发生火灾的报警后，立即调派6个大队20辆消防车、120名消防官兵赶赴现场扑救。省公安消防总队接报后，总队全勤指挥部遂行出动，并立即调集总队特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队共25辆消防车、150名官兵到场增援。15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速启动应急预案，调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。公安部消防局、国家安全监管总局，省政府、省公安厅、省安全监管局相关负责同志和惠州市党政主要负责同志立即赶赴现场指挥指导灭火救援和应急处置。由于自动消防设施在火灾初期未发挥作用，初始火灾未得到有效控制，且批发城内部空间大、布局复杂、可燃物多，火势蔓延快，导致现场营救被困人员难，组织灭火进攻难，有效控制火势难。经过各方面共同努力，火灾于2月6日13时30分被扑灭。现场消防官兵先后救出5名被困群众，疏散批发城内300余人，现场搜寻出17具遇难者遗体。

具体应急处置情况如下：

2月5日13时51分39秒，惠州市公安消防支队指挥中心接到报警后迅速调集惠东大队、惠阳大队、惠城大队共7辆消防车42名官兵前往处置。惠东大队一中队4辆消防车22名指战员于13时59分率先到达现场展开救援处置。到场后，中队指挥员迅速组织火情侦察，发现四楼着火，有大量浓烟并获悉有人员被困。惠东县政府相关负责同志和相关单位接报后，随即赶赴现场参与救援和应急处置工作。

13时59分至14时50分，中队组织官兵在四楼西南角进行第一轮强攻，先后搜救出3名人员（自行离开）；在四楼组织灭火的同时，现场消防官兵与当地派出所民警疏散群众300余人并做好安全警戒工作。 惠州市公安消防支队指挥中心根据现场反馈情况和大量群众报警信息，立即增派惠阳大队、大亚湾大队、惠城大队、仲恺大队、博罗大队13辆消防车78人前往支援，支队全勤指挥部遂行出动。

14时40分许，惠州市公安消防支队全勤指挥部及部分增援力量先后到达现场，成立现场指挥部。现场指挥部组织火情侦察后，发现在热对流、热辐射作用下，起火层已处于大面积猛烈燃烧状态并完全被浓烟笼罩，专用强光灯也难以辨清方向，大量档口装饰用玻璃因温度过高爆裂，天花吊顶已出现局部坠落。指挥部随即决定：一是继续采取内攻救人；二是加大力量控制火势；三是采取外部破拆救人。

14时51分至15时55分，现场指挥部派出攻坚组进行第二轮强攻搜救，在雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）；破拆小组借助云梯车对四楼雅图影院南侧观光电梯实施破拆，用以开辟救援通道和喷水排烟降温，但由于破拆后玻璃罩四周光滑无着力点，云梯车工作斗距离电梯门2米多，人员悬空作业无法组织进攻。

15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。

15时56分至16时15分，现场指挥部组织攻坚组进行第三轮强攻搜救，再次从雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）。

16时16分至18时29分，现场继续组织数轮搜救，由于火场内部救援环境持续恶化，未能救出被困人员。

在上述救援过程中，共有4名消防队员受伤，其中2名（1名昏迷）送医院救治。 18时30分许，公安部消防局于建华局长到场，与先后到场的广东省副省长刘志庚、李春生和省直有关单位负责同志以及惠州市委书记陈奕威、市长麦教猛等领导研究部署灭火救援和应急处置工作，决定采取如下措施：一是调集增援力量，二是扩大警戒范围，三是调整力量部署，四是调集社会救援力量，五是全面搜救被困人员，六是适时组织总攻灭火。

按照部署，广东省公安消防总队迅速调集特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队的25辆消防车、150余名官兵到场增援；当地公安机关迅速调集公安特警到场扩大警戒范围；经省市建筑、结构专家现场评估，批发城四楼有倒塌迹象，指挥部随即命令将实施内攻灭火的官兵暂时调整到外围；同时迅速请调驻地工兵团赶赴现场，研究外墙爆破方案（后因安全问题取消该方案），并从惠东、深圳调集大型机械设备到场协助破拆救人；在四楼外墙被破拆后，消防官兵随即利用高喷车进行喷水灭火降温。

6日5时50分，消防官兵从雅图影院洗手间转移出17名被困人员，医疗单位认定均已死亡。6日13时30分，残火被彻底扑灭，现场于6日15时清理完毕。6日22时，现场移交当地政府接管。

在整个事故应急处置工作中，也暴露出应急机制不完善、特殊救援装备缺乏等问题。

（三）善后处理情况。

2月6日凌晨救援工作初步结束后，市委市政府召开会议专题研究善后工作，要求惠东县委县政府立即成立善后工作小组，做好遇难者家属的安抚工作，并决定于当天下午3时在惠东县召开“2•05”火灾事故现场会。6日早上7时，县委县政府召开党政班子成员会议，成立了12个善后工作小组，各工作小组随即前往遇难者家中开展家属安抚工作。2月10日，惠东县出台《政府垫付补偿方案》。

四、事故原因

（一）直接原因。

经公安机关侦查查明，儿童罗某某放火是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.工程部负责人洪伟松违规操作。洪伟松（特种作业操作证证号：44252819670608001X，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：1993年6月28日，发证日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在确认火警信号后，没有按照消防自动报警系统操作程序进行操作，致使火灾发生前后火灾报警控制器始终处于手动状态。此外，洪伟松第一时间把批发城总电源关闭（含消防电源），违反了只能切断非消防电源的规定，同时又没有开启消防备用电源，致使整个批发城在火灾时处于停电状态，火灾发生时消防系统未能自动启动，没有发出警报，导致雅图影院观众和工作人员无法及时获知火情，延误了最佳的逃生时机，同时导致机械排烟和自动喷淋灭火系统不能正常启用，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

2.金轩公司安全生产主体责任不落实，批发城存在严重消防安全隐患。一是安全责任不落实。消防安全组织机构不健全，管理单位及安全管理人员职责不明确，消防安全工作责任落实不到位，消防安全管理不完善，火灾发生后，未能形成有效的初始火灾救援力量，处置程序不当。二是规章制度不健全。各应急处置岗位职责不明确，值班值守不落实，每天9时至17时未安排人员在消防监控室值班。作为消防重点单位，没有结合单位实际制定灭火和紧急疏散预案。三是安全教育培训不到位。公司未按规定组织消防应急演练，火灾发生后，消防安全管理人员不熟悉消防控制室管理、应急和操作程序，未按照应急程序操作，导致消防设施在火灾时未能自动启动。安保部工作人员在得知初始火灾后，未利用起火点附近的室内消防设施进行有效扑救，导致火灾蔓延扩大。四是安全管理不到位。公司擅自改变部分商铺用途，出租给商户用于堆放货物，商户把货物堆放在消防通道边，公司管理人员没有及时发现并督促整改，使得事发当天9岁的罗某某轻易点燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及时发现并扑灭，引发火灾。

3.雅图影院工作人员消防安全意识淡薄。未按规定组织消防安全教育培训和应急疏散演练，造成员工消防安全意识淡薄，应急处置能力差。雅图影院工作人员在得知火警后，处置不当，没有及时有效组织引导疏散观众，造成雅图影院的17名观众和工作人员被困洗手间内，终因吸入过量一氧化碳中毒死亡。

4.公安消防部门督促、指导消防重点单位开展消防安全检查和落实消防安全责任不到位。一是指导批发城消防安全“四个能力”建设不力；二是对消防安全重点单位监督检查不认真、不全面，开展消防安全专项整治不深入、不彻底；三是消防安全宣传教育培训不到位；四是督促、指导落实上级工作部署和组织协调各单位开展消防安全隐患排查整治力度不够。

5.平山街道办事处、莲花社区居委会对辖区企业和单位的消防安全工作指导、检查不到位。一是落实消防安全检查和专项整治行动不到位，检查巡查存在漏洞；二是消防安全宣传教育不深入、不全面；三是督促有关单位落实消防安全工作职责不到位。

6.惠东县人民政府督促、指导有关单位开展消防安全检查和落实消防安全工作不够到位。组织开展消防安全隐患排查治理不够到位，消防安全宣传教育不够全面。

五、事故性质

经公安机关调查认定，惠州市惠东县“2•05”火灾是儿童放火所致，属于刑事案件；暴露出批发城存在重大消防安全隐患、火灾应急处置不当、消防安全管理不到位等突出问题。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1.罗某某，男，9岁，已将其少年收容教养事项呈报省公安厅审批，因不满14周岁，依法不予刑事处罚，责令其监护人加以管教。

2.杨炜恒，男，惠东县颐东义乌实业有限公司总经理，法人代表，已于2015年2月7日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 3.刘崇文，男，惠东县金轩房地产代理有限公司总经理，法人代表，惠东县颐东义乌实业有限公司副总经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4.钟小军，男，惠东县颐东义乌实业有限公司和惠东县金轩房地产代理有限公司总经理助理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5.刘向标，男，惠东县金轩房地产代理有限公司市场部经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6.洪伟松，男，惠东县金轩房地产代理有限公司工程部负责人，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7.温显煌，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店推广副经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

8.刘敬丰，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店实习经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，3月14日取保候审。

9.廖秀平，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店工程部总监，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

10.谢敬，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店法人代表，已于2015年2月12日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，2月18日取保候审。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（9人）。

1.孟宏兵，男，中共党员，2014年5月至今任惠东县公安消防大队大队长。对辖区内消防安全重点单位监督管理不力，贯彻落实上级消防安全专项整治行动安全隐患排查工作不彻底，检查巡查等工作存在漏洞，负有直接领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分（按照武警部队有关规定处理）。

2.刘延冰，男，中共党员，2014年7月至今任惠东县公安消防大队副大队长，协助大队长工作。对辖区内消防安全重点单位检查督促不力，负有重要领导责任，建议给予行政记过处分（按照武警部队有关规定处理）。

3.廖俊辉，男，中共党员，2012年8月至今任惠东县公安消防大队副营级参谋，负责联系和监督检查批发城消防安全工作。对企业消防安全工作检查不到位，未发现该企业存在重大消防安全隐患，对消防安全应急演练、宣传教育等工作指导不力，负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分（按照武警部队有关规定处理）。

4.蔡佩洲，男，中共党员，2013年1月至今任惠东县公安局副局长，联系公安消防大队。指导公安消防大队开展消防安全工作不到位，负有一定领导责任，建议给予行政警告处分。

5.庄汉庭，男，中共党员，原惠东县平山街道党工委副书记、办事处主任（2011年5月至2014年11月），现任惠东县总工会常务副主席。任职期间，贯彻落实消防安全法律法规不到位，督促企业及相关单位履行消防安全职责不力，未能履行好消防安全第一责任人的责任，负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.黄运金，男，中共党员，2011年7月至今任惠东县平山街道党工委委员、办事处副主任，分管消防安全工作。贯彻落实上级消防安全检查和专项整治行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，督促消防安全隐患整改不到位，负有主要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

7.庄启明，男，中共党员，2010年5月至今任平山街道安全监管办主任。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

8.罗法池，男，中共党员，2010年9月至今任平山街道安全监管办副主任，负责批发城所在的莲花社区片区消防安全工作。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

9.肖顺来，男，中共党员，2008年5月至今任平山街道莲花社区党支部书记、居委会主任。对批发城消防安全巡查监管不到位，对批发城存在的消防安全隐患失察，负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员（2人）。 1.方少宏，男，中共党员，2014年9月至今任惠东县副县长、公安局局长，分管消防工作。督促有关单位落实消防安全宣传教育、隐患排查整治工作不到位，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

2.罗宜快，男，中共党员，2011年3月至今任惠东县平山街道党工委书记。督促政府开展消防安全工作不到位，未能全面落实好安全生产“党政同责”要求，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

七、事故防范措施建议

该起火灾事故，后果十分严重，教训极其深刻，必须警钟长鸣。各级、各单位要牢记安全发展理念，把保护人的生命放到高于一切的位置，坚守安全生产“红线”意识和“底线”思维，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事故原因进行深入剖析的基础上，事故调查组提出以下整改建议：

（一）深刻汲取事故教训，进一步提高消防安全意识。 全市各级、各单位要深刻汲取惠东县“2•05”火灾事故的沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省、市党委政府系列重大决策部署，进一步增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求。要严格落实政府单位监管责任，进一步落实县（区）、乡镇（街道）属地管理责任，依法强化企业安全生产和消防安全主体责任，坚守“红线”意识和“底线”思维，进一步提高全社会的消防安全意识，确保人民群众生命财产安全。各级、各单位要按照今年2月6日在惠东县召开的“2•05”火灾事故现场会、2月9日召开的全市商场市场影剧院等人员密集场所消防安全专项整治工作会议要求和2月26日召开的全市安全生产工作电视电话会议上市委主要领导的讲话精神，以更加扎实有效的行动、更加务实管用的举措，认真抓好安全生产各项工作的落实。

（二）加强消防安全教育培训和演练工作，落实企业主体责任。 相关生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业消防安全管理工作，全面进行整改，严格落实员工安全教育培训工作，建立健全安全生产各项管理制度，积极组织消防应急演练，自觉提高员工消防安全意识和火灾逃生能力，防止类似事故发生。

（三）健全安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。 惠东县各级党委、政府要加强对安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，夯实基层和末梢消防安全监管基础；要明确各级党委、政府和有关单位消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管和属地监管职责。公安消防单位要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理责任制落实到各乡镇（街道）、村（居）委会、村民小组，落实到每一个生产经营单位，做到层层有人抓，级级有人管，横向到边，纵向到底，各负其责，全面落实。

（四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隐患。 惠东县人民政府要加强辖区内的消防安全监督检查，要在全县范围内对劳动密集型企业、人员密集场所、公共娱乐场所、易燃易爆场所、高层地下建筑、在建工地、“三合一”场所等进行安全生产大检查。对不符合安全生产和消防安全条件的单位，发现一例取缔一例，坚决杜绝走过场。同时认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，严禁不具备消防安全和劳动安全条件的单位从事生产经营活动，坚决消除事故隐患。要注重源头管控，加强单位联动，严格供水供电管理，发现违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范类似事故发生。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

（五）加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。 惠东县各级政府及有关单位要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初始火灾和组织疏散逃生的基本技能；深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村（居）委会和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，落实举报奖励制度，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围，从而防范和遏制较大以上火灾事故的发生。

惠东县“2•05”火灾事故市政府调查组

完全没有觉得在说教，感觉太好了！

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