检验委托合同（协议）
时间：2021-09-19 来源：博通范文网 本文已影响 人 
检验检测 委托合同
任务 编号 ：
委 托 单 位 填 写 委托单位
客户地址
报告/发票邮寄地址
联系人
电 话
手机
电子信箱
受检单位
注：受检单位为提供受检样品的单位，非我院（中心）
生产单位
样品名称
规格型号
样品数量 □台□套□件□个 编号/批号
样品产生 □送样
□随机抽样 □现场检测 样品处理 □由客户取回 □由实验室处理 □现场检测 储存条件 □无要求
□特殊条件：
分包 □有
分包项目：
□无
□客户指定 检验类别 □注册检验
□委托检验（报告出具判定结论）□委托检测（报告出具实测数据）□其他 检验依据
例：XX 公司《样品名称》（年代号）医疗器械产品技术要求/医疗器械产品技术要求变化说明及对比表/生物相容性要求及检验方法；电磁兼容检验依据请填写参照的标准号， 如 GB、YY 等（标明年代号）；
其他国、行标检测填写标准号（标明年代号）。
检验项目 □全部要求（是否包括生物相容性：□是
□否）
□部分项目：
检验时限 □电气产品：65 个工作日
□ 软件产品：40 个工作日
□其他特殊情况另外商定 □无源产品：30 工作日
□ 无源产品：50 个工作日（含生物学检测）
开票信息 □专票 □普票
请勾选所需发票类型☑，普票只填开票单位名称和纳税人识别号，专票全填
开票单位名称：
纳税人识别号：
开票信息使用地址、电话：
开户行及账号：
注：1、本委托合同书由委托方逐项填写，选中条款请在□上打√，统一标示为☑。合同填写不适用栏划斜线。
2、本院（中心）承诺对在检验检测活动中获得或产生的所有信息承担保密管理责任。
以上信息由委托方填写，请认真阅读附页中的合同说明，本合同签订后将视为您同意合同说明中的相关约定。
承检单位填写 地址 沈阳市浑南区麦子屯 600-1 号 业务邮箱 lmti@163.com 受理电话 024-83781390 /0237 /0223 /0222
财务邮箱/电话 lnylqx@163.com/024-83780711 检验收费 检验费
元（预付款：
）
样品收寄电话 024-83780143 样品信息 样品管理编号
到样日期
委托方盖章
承检方盖章
委托方签字
承检方签字
签订日期：
年
月
日
签订日期：
年
月
日
备注
委托协议书
委托方（甲方）：汉中平康门诊部 联系地址: 汉中市汉台区西环北路682号 联系人：王俊峰 联系电话：18191608333 服务方（乙方）：汉中市中心医院 联系地址:汉中市汉台区康复路22号 联系人： 联系电话：
服务方（乙方）为市属公立三级甲等综合医院，持有医疗机构执业许可证,有获准许可的专业医学检验中心，能按照国家相关规范和标准开展临床医学检验项目，并定期参加国家和陕西省临检中心的室间质评。现为更好地促进医疗资源共享，发挥良好社会效益，甲、乙方双方在平等自愿、互惠互利的基础上合作，共同开展医学检验服务。现达成以下合作协议：
一、委托方式和内容
甲方将临床需要但又不具备开展条件的临床医学检验项目（标本）委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检验服务费。
二、委托期限
2018年1月20日至2020年1月19日，为期两年。
三、双方的权利与义务
1、甲方负责组织医务人员按照乙方提供的项目目录同乙方进行检验委托服务。
2、甲方同意将委托范围内的检验项目（标本）交给乙方检验。
3、甲方有责任按乙方规定的采样要求提供合格的标本给乙方，并对不合格样本负责。
4、甲方应保证将采集后的标本在规定的实效内送至乙方化验室。
5、乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。
6、乙方检验科设专人负责甲方委托检验的日常事宜，并有义务及时为甲方提供检验报告单
7、甲乙双方工作人员有责任在标本交接、报告单交接环节进行签字确认。
五、检验费用结算
甲方按乙方检验项目收费标准自行在收费窗口缴纳检验费，并将发票的记账联连同标本一并交检验科。
六、协议终止
双方同意在发生以下情况时，本协议终止：
1、甲方不按乙方的规定提供检验样本，经双方多次协商后仍不予改正；
2、乙方因国家政策或其他原因不能提供相应的服务。
七、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。
甲方：汉中平康门诊部 乙方：汉中市中心医院 代表： 代表： 年 月 日年 月 日
天啊写得太好。
这个格式非常值得借鉴啊！
