lCU规章制度（医疗）

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重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度三、重症医学科的收治范围四、重症医学科会诊制度五、重症医学科医师值班制度六、重症医学科医嘱制度七、进入重症医学科病人的初始评估制度、八、手术病人转入重症医学科后的交接制度九、重症医学科患者转出制度十、重症医学科患者检查和治疗转运制度十一、重症医学科患者入住接待基本流程十二、重症医学科患者转出医师交接流程

南涧县人民医院重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）

1、对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。

2、入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各 IUC 自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

（1）

APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统（2）或 MODS 多脏器功能障碍评分（3）或 MODS 多器官功能失常综合症评分（4）或 ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分（5）或 TISS-28 治疗干预评分（6）或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）

4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5、评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告分管院长和医务部，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医疗服务质量与安全的重要指标。

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗

操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4、诊疗操作的资格许授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难并操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

三、重症医学科的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。

5、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

四、重症医学科会诊制度

1、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科同意，并与相关医院联系，同时将病历摘要提供相关医院，确定会诊时间。

6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病倒资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写

咨询会诊意见。

7、科内、院内、院外的集体会诊：主治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

五、重症医学科医师值班制度

1、重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。

①值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

②如患者病情出现特殊变化，值班医师给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

③要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（2）二线值班医师：

①值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时高速治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

②负责直辖市上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

③担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。

（3）三线值班医师：

①值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

②研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院

和组织疑难病例讨论及死亡讨论，及时向医院医务科及有关部门领导请汇报。

2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

3、科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

4、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

六、重症医学科医嘱制度

1、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消末执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

七、手术病人转入重症医学科后的交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

2、麻醉前状态：

（1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

（2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

3、麻醉情况：

（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

（2）麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

（4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

（5）预测可能遇到的问题，如清醒和拨管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4、手术情况：

（1）所施手术及术中遇到的问题。

（2）术手应特别注意观察的问题。

（3）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

八、进入重症医学科病人的初始评估制度

对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。

1、一般观察：

（1）根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

（2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

（3）确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。

2、呼吸系统：

（1）确认呼吸机已连接和调整。

（2）检查气管插管的位置和气囊容量。

（3）接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质最及气流分布。

（4）确认胸引管开放并引流。

（5）如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为 60-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

（6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

（7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

3、循环系统：

（1）检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。

检查起博器的功能。

（2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。

检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

5、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

6、肾脏系统：

（1）日尿量与单位时间尿量。

（2）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

（3）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

7、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。

8、皮肤：受压部位有无皮肤损害。

9、体温：

（1）测定中心体温和外周体温。

（2）如直肠温度低于 35℃，用加热灯或复温毯复温。

（3）注意有无寒战并给予治疗。

10、完成 APACHE Ⅱ评分和/或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病）。

九、重症医学科患者转出制度

1、总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2、重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4、对患者及其其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药领带的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。

十、重症医学科患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

1、转运前评估及知情同意（1）危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。

（2）应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。

2、转运前协调与沟通转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

3、转运时人员要求根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。

4、转运设备及药物准备（1）设备需要：内容无（2）生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器。

（3）便携或监测仪，至少具有 SPO2 及心率监测功能。

（4）药物需要：

①常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。

②常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

5、临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

（1）评估是否需要人工气，若已经存在，检查基固定是否可靠，并保证通畅。

（2）患者生命体征维持相对稳定。

（3）需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

（4）患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、转运时注意事项（1）密切监测重症医学科患者各项生命指征。

（2）保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

（3）保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。

（4）防止患者发生意外损伤。

十一、重症医学科患者入住接待基本流程

入住重症医学科患者生命体征不平稳者，生命体征评估。生命体征平稳者即刻报告上级医师询问病史迅速予以相应处理体格检查，了解于普通病房的病情变化及诊疗经过开出急查化验单和临时医嘱向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单向上级医师汇报病例，确定治疗方案开长期医嘱及进一步检查项目。

十二、重症医学科患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接，重症医学科患者经上级医师综合评估可转

出者联系普通病房通知患者家属目前病情适宜转通知主任/值班护士整理患者相关物品及影像学片子主管/值班医师书写转出志护士/医师护送患者转至相关普通病区。

很出众喔。

医疗规章制度前言

【篇1：医院规章制度 microsoft word 文档】

******中医院

医

院

规

章

制

度

2013年12月10日

前言

为了保证医院工作的正常运行,提高工作效率和医疗质量,使管理上台阶,服务上档次,增进医院的社会效益,必须建立和健全医院的各项规章制度,使医院各部门、各科室、各级各类工作人员在工作中有章可循,循章必严,违章必究。要求广大医护人员认真学习,务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。

规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等,任何人在工作中不得超越和违反。

一、岗位职责

(一)、行政管理人员岗位职责 .........院长职责业务副院长职责 .......行政副院长职责 .......综合办公室主任职责 ...医疗部主任职责 .......护士长职责 .后勤部主任职责 ......药械科科长职责 ......

(二)、医疗技术人员岗位职责 ........副主任医师职责 ......主治医师职责 ........住院医师职责 ........门诊西医内科医师职责门诊中医科医生岗位职责 .针灸、推拿、康复科医师职责 .......

（三）、临床护理岗位职责 .主管护师职责 ........护师职责 ..临床护理护士职责 ....观察室护士职责 ......处置室护士职责 ......病房护士职责 ........主班护士职责 ........供应室护士职责 ......消毒室护士职责 ......

（四）、医技人员岗位职责 .检验科检验师职责 ....放射科医师职责 ......彩超,心电医师职责 ...药房工作人员职责 ....中药煎药人员职责 ....

（五）、其它人员职责 ..病案、档案管理员职责挂号,收费员的职责 ...会计师职责出纳员职责企划部职员职责 ......

仓库保管员职责 ......保洁员职责

二、规章制度 .........

(二)物品,药品,器械管理制度 ........物品管理制度 ........药品管理制度 ........器械管理制度 ........消毒隔离制度 ........病房工作人员守则 ....住院规则 ..药房工作制度 ........西药房工作制度 ......

中药房工作制度 ......药库工作制度 ........健康教育制度 ........传染病管理制度 ......疾病证明书管理制度 ..后勤仓库管理制度 ....

【篇2：医院管理制度汇编】

前言

在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。

为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本《医院管理制度与岗位职责汇编》。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。

三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。

本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，和先进的管理模式接轨的决心！

中山协和耳鼻喉医院 2011年10月

副主编：蔡贤济编委：杨秀王

主编：苏的良徐玉坤编委会苏德棋柳晓峰

上篇规章制度

第一章行政管理

第一节医务人员职业道德规范

第二节各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准???????????1

3二、医技人员行为标准???????????1

4三、护理人员行为标准???????????1

5四、行政人员行为标准???????????1

5五、后勤人员行为标准???????????1

5第三节院务工作制度

一、院长办公会议制度???????????1

5二、医院办公室工作制度??????????16

三、中层干部院务会制度??????????16

四、工作人员学习培训制度?????????17

五、员工考勤管理制度???????????17

六、社会监督制度?????????????18

七、服务社区单位代表座谈会制度??????19

八、社会监督员座谈会制度?????????19

九、来访人员登记制度???????????19

第二章医疗管理制度

第一节医疗核心制度

一、首诊负责制度?????????????20

二、首问负责制度?????????????20

三、谈话告知制度?????????????

21（一）医患谈话制度????????????21

（二）术前谈话告知制度??????????21 四、三级医师查房制度???????????

21（一）科主任查房制度???????????21

（二）主治医师查房制度??????????22

（三）住院医师查房制度??????????22

五、疑难病例讨论制度???????????2

3六、会诊制度???????????????23

七、危重患者抢救制度???????????24 八、手术分级管理制度???????????2

5九、术前病例讨论制度???????????25

十、查对制度???????????????26 十一、病历书写基本规范与管理制度?????27 十二、交接班制度?????????????28 十三、交班具体要求????????????29 十四、临床输血管理制度??????????29

第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度???????????

31二、医疗质量管理实施细则?????????

31三、医疗安全管理措施???????????

32四、医疗安全防范措施???????????33

五、差错、事故登记报告、处理制度?????3

4六、医疗事故争议登记制度?????????3

4七、入院管理制度?????????????3

4八、出院管理制度?????????????35

九、病历书写质量检查制度?????????35

十、病历书写质量二级考核制度???????36 十一、医嘱制度??????????????37 十二、各级医疗人员去向报告制度??????38 十三、操作报告制度????????????38

（一）集体讨论制度????????????38

（二）报程批序??????????????38 （三）知情同意程序????????????39

（四）对疗效的分析评价程序????????39 十四、手术室工作制度???????????39 十五、麻醉科工作制度???????????40 十六、麻醉访视制度????????????41 十七、医患沟通制度????????????41 十八、门诊部工作制度???????????44 十九、门诊疾病证明发放制度????????45 二十、康复理疗科工作制度?????????45 二十一、患者投诉处理制度?????????45 二十二、患者医疗信息资料查阅制度?????46 二十三、传染病报告制度??????????47 二十四、医疗质量管理组织工作制度?????48 二十五、病案质量管理工作制度???????48

第三节护理管理制度

一、护理部工作制度????????????48

二、护士素质要求?????????????49

（一）护士道德规范????????????49 （二）护士仪表要求????????????49

（三）护士服务用语????????????50

（四）护士服务纪律????????????50

三、护理人员岗前培训管理制度???????

51四、护理业务培训制度???????????

51五、护理“三基”考核制度?????????

51六、护理执业人员准入制度?????????

52七、护理质量管理制度???????????

52八、护理会议制度?????????????