医疗质量管理实施方案

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和

各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医疗质量管理委员会及职责 医疗质量管理委员会：

组长：

副组长：

业务副院长

成员：

医务科主任

护理部主任

感控办主任

门诊部主任

各临床科室主任及护士长 主要职责：

（1）在院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每半年开一次会议，研究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级

以上职称相关人员 3-5 人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及

操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员 在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、护理部、感控办、药剂科对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查； 2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求 基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、

设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、感控办、门诊部、药剂科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《 医疗质量管理奖罚细则》

医疗质量管理实施方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。

医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：

一、实施依据

医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

病历质控标准：住院病历质控标准。

二、组织体系

医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。

院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)

三、工作要求

医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。 医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。

质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。

质控单元：具体名单见附件3。

四、考核与奖惩

质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。

质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。

附件1：医疗质量检查内容

一、临床科室管理

（一）医疗核心制度管理（运行病历）

1、首诊医师负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、死亡病例讨论制度

5、术前讨论制度

6、会诊制度

7、危重患者抢救制度

8、分级护理制度

9、手术分级管理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规范和管理制度

12、医师交接班制度

13、技术准入制度

14、临床用血审核制度

15、患者知情同意告知制度

16、医患沟通制度

（二）临床药物管理

1、抗菌药物管理

2、激素类药物管理

3、肿瘤化疗药物管理

4、自备药物管理

5、超说明书用药管理

（三）临床输血管理

1、科室医师用血资质管理

2、科室医师合理用血情况评价管理

3、输血相关文书管理

（四）临床路径和单病种管理

1、临床路径执行情况

2、临床路径管理情况

3、知情同意管理

（五）围手术期管理

1、手术安全核查与手术风险评估

2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理

3、手术部位标示管理

4、术后离体组织的病理检查的管理

5、术后并发症风险评估和预防的管理

6、急诊手术的管理

（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理

1、重大手术的管理

2、非计划再次手术管理

3、住院超30天患者管理

（七）医疗技术管理

1、高风险技术操作授权

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理

3、

一、

二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理

4、医疗技术风险和损害预案的管理

5、科室新技术、新项目管理

（八）医师资质管理

1、依法执业和夜查房

2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限

3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限

4、输血权限

5、超声、心电、放射、病理报告资质权限

6、抗菌药物权限管理

（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理

1、医疗不良安全事件上报

2、关键环节管理

3、危急值报告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理

2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、转科服务的管理

2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理

3、患者病情评估的管理

4、住院诊疗计划制定和评价管理

5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理

6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理

（十二）医疗登记本管理

1、单病种质量控制管理登记本

2、临床路径管理登记本

3、科室安全（不良）事件登记本

4、非计划再次入院/再次手术登记本

5、新技术和新项目开展情况登记本

6、科研、论文、著作、专利登记本

7、业务学习与培训登记本

8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本

9、住院超过30天患者管理登记本

10、出院病人随访登记存档

11、抗菌药物合理性评价存档

12、危急值及处理措施登记本

13、POCT质量控制记录本

二、重症医学科室管理

1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理

2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估

3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理

4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理

三、感染病科室管理

1、医务人员的岗前培训和上报培训管理

2、传染病网络直报的管理

3、传染病知识的防治和技能培训管理

四、康复科室管理

1、康复诊疗指南和规范制定的管理

2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。

3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理

4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理

5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理

6、康复意外的紧急处置预案及培训管理

7、康复训练的过程记录情况的管理

8、康复治疗与效果的评定管理

五、中医科室管理

1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理

2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理

3、中药质量管理的相关制度建立的管理

4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理

六、放疗科室管理

1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理

2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理

3、科室专业技术人员配备和资质管理

4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理

5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理

6、放射治疗定位和计量的管理

7、放射治疗患者随访管理

8、科室操作规范和流程的落实及培训管理

9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理

10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理

11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理

12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理

13、科室急救技术的技能培训和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）

1、麻醉复苏室管理

2、麻醉复苏室转入、转出管理

3、麻醉医师资格分级授权管理

4、麻醉医师再授权管理

5、麻醉医师理论与技能培训管理

6、麻醉前病情评估制度落实管理

7、麻醉前病情讨论制度落实管理

8、麻醉计划管理

9、麻醉知情同意管理

10、手术安全核查管理

11、麻醉意外和并发症的管理

12、麻醉效果评定管理

13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理

14、麻醉输血和自体输血管理

15、麻醉质量评价管理

16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理

17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理

九、药事管理（参考）

1、抗菌药物处方点评管理

2、抗菌药物的采购和使用管理

3、药品不良事件和药物损害的管理

4、突发事件药事管理的应急方案

5、药事委员会日常管理

6、药品遴选管理

7、药事专业技术人员配备管理

8、药品采购供应管理

9、药品质控的管理

10、药品储存的管理

11、“特殊管理药品”的管理

12、急救备用药品管理

13、药品调剂的管理

14、制剂配制的管理

15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理

16、药品召回的管理

17、药品管理信息系统的运行管理

18、临床超说明书用药的监控和记录管理

19、临床超常用药监控、预警和干预管理 20、医师处方签样的备案管理

21、患者自备药品的使用管理

22、科室对不规范处方的干预管理

23、调剂处方的四查十对管理

24、发出药品的用法用量和注意事项管理

25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理

26、处方点评和不合理处方干预的管理

27、临床药师资质和配备管理

28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理

29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理

十、检验科室管理（参考）

1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理

2、急诊检验项目设置和报告时限管理

3、科室危急值管理

4、科室检验仪器管理

5、科室新项目审批和实施管理

6、实验室安全管理和安全记录管理

7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理

8、实验室人员安全防护管理

9、实验室菌株和毒株的管理

10、科室人员资质和授权管理

11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理

12、科室检验报告格式规范的管理

13、科室检验试剂和校准品的管理

14、科室检验标本采集、交接

15、科室室内和室间质控管理 十

一、病理管理（参考）

1、科室人员资质和诊断医师资质管理

2、科室技术人员分级授权管理

3、科室病理诊断管理

4、病理报告书写规范和时限管理

5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理

6、细胞学病理诊断的规范和时限管理

7、病理会诊管理

8、临床医技沟通管理

9、病理申请单的填写规范管理

10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理

11、病理标本检查、取材和质控的管理

12、常规病理制片、质控和记录管理

13、术中快速冰冻诊断规范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫组化染色规范的管理

16、科室室间质控的管理 十

二、输血管理（参考）

1、科室输血前核对管理

2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理

3、临床输血质量监控和效果评价管理

4、控制输血严重危害实施情况的管理

5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理

6、输血知识培训的管理

7、临床用血申请分级管理

8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗

9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理

10、医师合理用血情况评价管理

11、医院自体输血的管理

12、医务人员输血管理

13、输血申请审核登记和用血报批登记管理

14、科室血液库存的管理

15、科室输血相容性实验室检测管理

16、科室室内和室间质评管理

17、紧急抢救配合性输血管理 十

三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）

1、诊断报告书写规范和时限管理

2、科室应急和急救措施管理

3、科室图像质量评价活动管理

4、科室重点病例和疑难病例管理

5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理

6、患者和工作人员防护管理

7、科室人员资质、授权和岗前培训管理

8、实验室放射性核素和药物全程管理

9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理

10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理

11、科室诊疗规范和操作常规管理 十

四、高压氧管理（参考）

1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理

2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理

3、科室对进舱人员的安全教育的管理

4、氧浓度控制管理

5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理

6、患者心理护理工作的管理

7、科室人员资质管理和应急管理

8、科室医用氧舱校验的管理

9、医用氧舱紧急意外情况的管理

10、高压氧治疗质量评价管理 十

五、门急诊管理（参考）

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。

6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。

7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。

8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。

9、制定突发事件预警机制和处理预案。

10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

要是多几篇这么认真的好范文就好了。

庆幸我没有错过这么好的范文。

推荐访问:实施方案 质量管理 医疗