成人急性髓系白血病诊疗规范
时间：2020-08-25 来源：博通范文网 本文已影响 人 
成人 急性髓系白血病 诊疗规范( 年版)
一、概述 白血病（）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。
白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。
根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病（ ，）细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病（ ，）细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。
根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（
，）和急性髓系白血病（
，）。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（
，）、
慢性淋巴细胞白血病（
，）及少见类型的白血病。目前按照造血系统和淋巴组织肿瘤分类，与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以的诊疗规范归入淋巴瘤部分。
临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是标准，临床重要性逐渐下降，见表。标准将原始细胞≥作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为和，分为～型，分为、和型。由于的分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。
另一诊断分型标准是较新的标准，见表和表。将原始细胞≥作为急性白血病的诊断标准。将和的细胞形态学免疫学细胞遗传学分子生物学特征纳入，形成了分型。（）分类方案中对诊断时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。
表 ：的分型 分型 中文名 骨髓特点
急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞＞，无噬天青颗粒及小体，及苏丹黑阳性细胞＜，及阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性
急性粒细胞白血病未分化型 原粒细胞占非红系有核细胞（）＞，其中阳性细胞＞
急性粒细胞白血病部分分化型 原粒细胞占，其他粒细胞≥，单核细胞＜
急性早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞占≥
（）
急性粒细胞单核细胞白血病 原始细胞占≥，各阶段粒细胞≥，各阶段单核细胞≥，
急性单核细胞白血病 原单、幼单细胞占≥，且原单、幼单及单核细胞≥
急性红白血病 有核红细胞≥，原始细胞占≥
急性巨核细胞白血病 原始巨核细胞≥，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性 ：非红系细胞
表 ：的分型（）
伴重现性遗传异常
伴 （；）（；）；
伴 （）（）
或 （；）（；）；
伴
伴 （；）（；）；
伴 （；）（；）；
伴 （）（）
或 （；）（；）； ，
（原始巨核细胞）伴 （；）（；）； 暂定型: 伴
伴 突变
伴 双等位基因突变 暂定型:
伴突变
伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 非特定型 微分化型 不成熟型 成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞单核细胞白血病 纯红白血病 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓白血病伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 唐氏综合征相关性骨髓增殖
对于本病的治疗按照作用机制大致可以分为几类：①传统化疗，包括蒽环、抗代谢药物及烷化剂等；②诱导分化治疗，以用于急性早幼粒细胞白血病的全反式维甲酸和亚砷酸为代表；③造血干细胞移植；④分子靶向治疗，以用于慢性粒细胞白血病的伊马替尼为代表；⑤免疫治疗，包括用于成熟淋巴细胞肿瘤治疗的单抗的抗体免疫治疗，还有近年新兴的细胞免疫治疗。
二、急性髓系白血病
（一）
临床表现 正常造血功能受抑制表现 .贫血 少数患者因病程短可无贫血，多数患者就诊时已有贫血。
.发热 白血病本身可以发热，但发热往往提示有继发感染。
.出血 主要为皮肤和黏膜出血，也可见消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血，严重时威胁生命。急性早幼粒细胞白血病（，）因并发而出现全身广泛性出血。
白血病增殖浸润的表现 .肝、脾淋巴结肿大：较少见。
.骨骼和关节：急性白血病常有胸骨下段局部压痛和骨关节疼痛。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
.粒细胞肉瘤
患者出现粒细胞肉瘤（ ），又称绿色瘤。常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
.口腔和皮肤：常见于急性单核细胞白血病，是由于白血病细胞浸润出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现局限性或弥漫性紫色突起硬结或斑块。
.中枢神经系统白血病（）：以（；）、（）、和多见。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可能存在视乳头水肿、视网膜出血、颅神经麻痹，常侵及软脑膜，脑实质损伤少见。
（二）实验室检查 .血常规 血常规可见贫血、血小板减少，白细胞数目可高可低。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞。
.骨髓象 骨髓增生多明显活跃或极度活跃，也可以增生减低。少数甚至骨髓“干抽”，主要见于白血病细胞显著增高，或合并骨髓纤维化的患者，需骨髓活检明确诊断。小体是急性髓系白血病的特征。
.细胞化学 细胞化学染色是形态诊断的重要组成部分。可以用于鉴别和，常见反应见表。近年随着流式细胞免疫表型的广泛开展，逐渐被免疫表型代替。
表 急性白血病的细胞化学染色
急性粒细胞白血病 急性单核细胞白血病 髓过氧化物酶（）
分化差的原始细胞 分化好的原始细胞
糖原染色（）
成块或粗颗粒状 弥漫性淡红色或细颗粒状 弥漫性淡红色或细颗粒状 非特异性酯酶（）
，抑制＜ ，抑制＞
.免疫学检查 流式细胞仪的免疫学检查主要用于急性白血病的分型，
按照标准对和鉴别诊断。
.染色体核型和分子生物学检查 主要用于检查白血病的遗传学异常，用于诊断分型和预后评估。
表：患者的预后危险度 预后等级 细胞遗传学 分子遗传学 预后良好
()()或(；)(；) ()(；)
突变但不伴有突变 双突变 预后中等 正常核型 () () 其他异常 ()(；)或(；)(；)伴有突变 ()(；)伴有突变 预后不良 单体核型 复杂核型(≥种)，不伴有()(；)、()(；)或(；)(；)或(；)（；）
、、、或() 染色体易位,除外() () ()或()() () () ()() 突变 ()突变* 突变* 突变* 注：*：这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。
3a ， 剪接染色质修饰基因突变（, , , , , , ），这几种基因突变在同时不伴有()(；)、()()或(；)(；)或(；)（；）时，预后不良。
.血液生化改变 血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间，尿酸排泄量增加。血清乳酸脱氢酶（）可增高。
.脑脊液检查 出现时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。
（三）鉴别诊断 根据外周血或者骨髓中原始细胞≥，诊断白血病一般不难。进一步根据骨髓细胞形态学，尤其是流式免疫表型确定为急性髓系白血病。初诊患者应尽力获得全面的分型资料，以全面评价预后，利于治疗方案的制定。
应注意排除下述疾病 类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。
骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。
再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。
其他原因引起的白细胞异常：病毒感染如传染性单核细
胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。
巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞反应常为阴性。
三、急性髓系白血病的治疗 确诊后，应根据患者意愿和疾病特点，进行综合治疗。
（一）支持治疗 .高白细胞血症的处理：化疗前预处理——应用羟基脲或阿糖胞苷降低白细胞水平。外周血白细胞数增高(尤其是＞×)时，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。除外，可采用白细胞分离术清除过高的白细胞，同时给予化疗药物和水化，并预防高尿酸血症及电解质紊乱，给予血制品积极纠正凝血异常。
.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，应注意口腔、鼻腔及肛周护理。化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续较长时间，可住层流病房。化疗后可使用粒细胞集落刺激因子（）促进粒细胞恢复。发热应进行细菌培养和药敏实验，并及时予经验性抗生素治疗。
.成分输血：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞。血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数≥×，合
并发热感染时应维持血小板计数≥×。
.防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。应适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成。
.出凝血障碍的纠正：患者因血小板减少或合并感染，可引起凝血功能紊乱，严重者可并发，尤其是。应严密监测出凝血时间、适当补充凝血因子。
（二）联合化疗 (非)的诱导缓解治疗：目前初治成人非的诱导治疗方案的组成以蒽环类药物联合阿糖胞苷为基础，常用的有去甲氧柔红霉素（）或柔红霉素（）联合阿糖胞苷（）组成的（）方案，具体剂量需要根据患者的病情决定。同时，随着近年新药的研发，的诱导治疗也可以在方案的基础上加用其他药物，如目前美国已经上市的 M 哚妥林（）和靶向的免疫毒素单抗。此外，柔红霉素和阿糖胞苷的脂质体混合物也可以用于的诱导治疗。
目前国内年治疗指南推荐年龄<岁患者诱导缓解治疗方案包括：
标准剂量阿糖胞苷()（·）天联合去甲氧柔红霉素（）天或柔红霉素()天 含中大剂量的诱导治疗方案：
蒽环(包括、等)类药物联合中大剂量，用量为2.0g天
(第、、天或天)。
含中剂量的方案: 高三尖杉酯碱()天，天，前天为，第、、天为。
其他＋蒽环类药物组成的方案，如(阿克拉霉素)、()等 (非)缓解后治疗：①高危组，首选异基因造血干细胞移植()；②低危组，首选大剂量为主的巩固化疗，可以使用大剂量阿糖胞苷
共个剂量，～个疗程。也可以使用中剂量阿糖胞苷或者标准剂量阿糖胞苷的方案进行巩固治疗。③中危组，和化疗均可采用。自体（）适用于部分中低危组患者。④初诊时白血病细胞高，伴髓外病变，，存在（；）或（）、或有颅内出血者，应在后作脑脊液检查并鞘内预防性用甲氨蝶呤()、阿糖胞苷及地塞 M 松。
通过多色流式细胞术、定量等技术监测患者体内微小残留病()水平是预警白血病复发的重要方法。巩固治疗后持续高水平或先下降后上升，往往提示复发高风险。对这些患者应考虑造血干细胞移植治疗。
.老年的治疗：老年患者，年龄小于岁、一般情况好、不具有不良预后因素（不良染色体核型、前期血液病病史、治疗相关性），可用标准方案诱导治疗。年中国指南推荐的首选方案为：标准剂量(天)联合()或 （·）或 M 托蒽醌 （·）（～个疗程)。
年龄≥岁、一般情况差或具有不良预后因素的患者多采用支持治疗或低强度治疗（如地西他滨或方案等）。年中国
指南推荐的首选方案为：地西他滨[ （·），～天方案]；小剂量化疗(如小剂量为基础的方案—、、等，阿糖胞苷、阿克拉霉素、高三尖杉酯碱、M 托蒽醌)；地西他滨联合小剂量化疗等 缓解后可以使用标准剂量的化疗巩固治疗，对于预后良好的患者也可以使用中剂量阿糖胞苷巩固治疗。一般情况可，且有合适供者的患者在缓解后可行降低强度预处理的造血干细胞移植。
( 二) 的治疗 根据诊断时白细胞数和血小板计数进行预后分组：低危组—＜×且＞×；中危组—＜×且＜×；高危组—＞×。目前常常把低危组和中危组放在一起作为低危组，治疗策略相同。
由于的出血倾向，往往由于出血导致早期死亡。因此，对于疑诊的患者，应先按治疗(如口服治疗)，待明确诊断后再调整诊疗方案。年中国诊疗指南的推荐方案如下。
1. 中低危组 ()可采用全反式维甲酸（）联合砷剂的治疗方案
诱导治疗：
（·）同时联合三氧化二砷[简称亚砷酸， （·）]或复方黄黛片（ （·），直到完全缓解（）。
巩固治疗：
（·）×周，间歇周，为个疗程，共个疗程。亚砷酸 （·）或者复方黄黛片 （·）×周，间歇周，为个疗程，共个疗程。总计约个月。维持治疗可用，也可不用。
()维甲酸砷剂化疗的治疗方案
诱导治疗：
（·）联合亚砷酸 （·）或复方黄黛片 （·），直到。
巩固治疗（个疗程）：可选方案：①方案：高三尖杉酯碱（）
（·），第天；
（·），第天。②方案:M 托蒽醌（）
（·），第天；
（·），第天。③方案：柔红霉素（）
（·），第天；
（·），第天。④方案：去甲氧柔红霉素（）
（·），第天；
（·），第天。若第次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用[ （·），第天]和 （ ，每小时次，第天）。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。
维持治疗：每个月为个周期，第个月：：
（·）× 天，间歇天；第个月和第个月：亚砷酸（·）或复方黄黛片（·）× 天，间歇 。完成 个周期，维持治疗期总计约 年。
．高危组 () 维甲酸砷剂化疗诱导治疗继之巩固、维持治疗。
诱导治疗：
（·）联合亚砷酸 （·）或复方黄黛片 （·），直到； （·）或
（·）
第天。
巩固治疗（个疗程）
可选用以下方案：①方案
（·），第天； （·），第天。②方案
（·），第天；
（·），第天。③方案 （·），第天；
（·），第天。④方案
（·），第天；
（·），第天。若第次巩固化疗后未达到分子学转阴，可加用[（·），第天]和（ ，每小时 次，第天）。必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗。
维持治疗：每个月为个周期，第个月：：
（·）× 天，间歇 天；第个月和第个月：亚砷酸 （·）或复方黄黛片 （·）×天，间歇 天。完成个周期，维持治疗期总计约年。
() 维甲酸砷剂诱导、巩固、维持治疗。
诱导治疗：
（·），第天；亚砷酸 （·），第天；
（·），静脉注射，第、、、 天。
巩固治疗（个疗程）：①
（·），第天 亚砷酸（·），第天；②
（·）, 第、、 天亚砷酸（·），第、、、、天。
维持治疗（年）：每个月为个周期：
：
（·），第天；
（·），第天；
，每周次，共次。共个周期，维持治疗期总计约年余。
建议采用定量监测骨髓 α 转录本水平，治疗期间建议个月进行次分子学反应评估，持续监测年。上述融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者 周内复查。复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。流式细胞术因对于的敏感性显著小于定量，因此不建议单纯采用流式细胞术对进行监测。
在诱导治疗过程中，为了减少出血的风险，应维持＞×，纤维蛋白原。另外需警惕出现诱导分化综合征：主要表现为不明原因发热、呼吸困难、胸腔或心包积液、肺部浸润、肾脏衰竭、低血压、体重增加 ，符合个者属于轻度分化综合征，符合个或更多个者属于重度分化综合征。分化综合征的发生通常发生于初诊或复发患者，>×并持续增长者，应考虑
停用或亚砷酸，或者减量，并密切关注体液容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞 M 松（ ，静脉注射，每日 次）直至低氧血症解除。
低中危患者，联合砷剂作为一线治疗方案中建议预防性鞘内治疗；高危或复发患者，因发生的风险增加，对这些患者应进行至少次预防性鞘内治疗。对于已诊断患者，按照常规鞘内方案执行。
.复发、难治性的治疗：复发、难治性（非）患者仍缺乏有效的治疗方式。对于期时间大于个月的患者，可以使用初次诱导方案治疗。期小于个月的患者，需要尝试其他的治疗方案。可以尝试新的靶向治疗药物，如表观遗传学调控药物地西他滨、国外已经上市的抑制剂，的免疫毒素单抗等。也可选择等化疗方案。异基因（）是唯一可能获得长期缓解的治疗措施，移植前通过挽救方案获得缓解有利于提高移植疗效。对于 后复发患者可尝试供体淋巴细胞输注（）、二次移植等。
复发患者一般采用亚砷酸±±蒽环类化疗进行再次诱导治疗。诱导缓解后必须进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病（）。达再次缓解（细胞形态学）者进行 α 融合基因检测，融合基因阴性者可以行自体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗（不适合移植者）个疗程，融合基因阳性者进入临床研究或行异基因造血干细胞移植。再诱导未缓解者可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。
