医保局年度总结及下步思路五篇

【篇一】

**年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。一年来，我局坚持以人民为中心的发展思想，认真按照全省医疗保障工作的总体要求以“强基础、兜底线、抓改革、惠民生”为主线，深化医保改革，强化基金监管，加强基础建设，提升服务水平，着力解决群众反映强烈的突出问题。

一、重点工作开展情况

（一）稳步推进机构改革

**年1月31日，医疗保障局正式挂牌成立；
目前配备局长1人、副局长1人。县医疗保障局组建后，团结依靠原社会医疗保险局力量，有力推进本部门各项机构改革。

由于涉及6项职责的接转，我局先后多次召集骨干成员，深入研究，逐项对接，目前，各项改革对接工作已基本完成。

1、与县扶贫办、卫健局对接脱贫攻坚相关工作；

2、与县税务局对接城乡居民医疗保险征缴职责划转；

3、与县人社局对接职工工伤保险工作划转；

4、承接民政局的医疗救助工作；

5、承接县发改局药品和医疗服务价格管理；

6、承接韩家园林业局医保职能工作，于10月22日完成业务资料移交，10月29日完成基金划转，接收韩家园林业局医保账户结余资金2989万元。呼玛县驻韩家园医保工作站已正式开展医保业务服务工作。

（二）、全力落实医保扶贫服务工作

“因病致贫、因病返贫”是精准扶贫攻坚的重点和难点，是“两不愁、三保障”的重要环节。**年我局将医保扶贫工作作为重点工作，强化医保政策宣传；
支持帮助贫困人员参加医疗保险，实现法定人员全覆盖；
逐步提高医疗保险待遇水平，助力参保贫困人员精准脱贫，不折不扣地将医保扶贫惠民政策落实到扶贫工作中。

利用各种方式加强医保扶贫政策的宣传，入户宣传率100%，贫困人口参保率100%。一是举办医保扶贫政策培训班，并将省地医保政策及县政府确定的医保扶贫政策资料上传至政府办公网上，要求包村干部、帮扶党员、驻村扶贫工作队进行学习，同时将相关政策以纸质材料形式转交至建档立卡贫困人口手中，并做好宣传解答工作。二是多次深入到乡镇村屯，特别是重点贫困村对乡村两级工作人员、驻村工作队和贫困户面对面进行政策宣传，现场解答群众疑问，并发放宣传单。三是与县卫生部门密切配合，将医保扶贫政策和健康扶贫政策打包，通过乡镇卫生院、村卫生所具体工作人员开展健康扶贫工作的同时进行医保扶贫政策的宣传。要求各医保定点医疗机构，积极提高工作质量，在贫困群众就医时严格按照医保目录诊疗开方，提高贫困人口医疗费用报销比例，减轻贫困群众负担。四是充分利用地方电视台、微信、公众号、群众广场电子显视屏等媒体渠道，向贫困人口进行医保扶贫政策的宣传。五是在宣传资料的形式和简单明了方面下功夫。春节前夕，定制了印有医保扶贫政策的福轴宣传挂历，通过乡镇送到了全县所有贫困家庭中；
4月份我局又经多次研讨，重新设计制作了民众喜闻乐见，通俗易懂的新版医保扶贫政策宣传单，让民众更加方便记忆，效果很好。挂历和宣传单上不仅印有医保扶贫政策，还印有医保扶贫业务咨询电话号码，贫困人口对扶贫政策记不住、不明白的可随时拨打电话咨询。

不折不扣的贯彻落实省地县制定的医保扶贫政策。我局本着不拉高、不降低、严格执行医保政策的原则，认真贯彻落实医保扶贫政策，让所有建档立卡贫困人口都能及时享受到医疗保障各项惠民政策。一是加强与县扶贫办、县民政局的沟通和配合，详细掌握全县建档立卡贫困人口人员信息，保证将所有贫困人口全部纳入基本医疗保障范围，并对其参加城乡居民医疗保险个人缴费部分实行全额补贴（医疗救助资金补贴60%，县财政补贴40%）。二是提高报销比例和封顶线。三是在县人民医院实行了贫困人口住院先诊疗后付费制度，实行基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”服务，切实减轻了贫困人口就医负担。四是积极开展便民利民活动。在开展建档立卡贫困人口慢性病鉴定工作中，为方便贫困人口尽快完成慢性病鉴定，尽早享受慢性病补偿政策，医保局协调县人民医院医生对丧失行动能力及特殊情况无能力到县医院进行鉴定的贫困人口开展上门鉴定活动。积极和卫生部门沟通，利用基本公共卫生精神病管理信息，对患有重症精神病的贫困人口简化鉴定手续，减轻经济负担。

（三）、加强医保基金管理，确保安全平稳运行。

**年，我局改革固有管理模式，完善规章制度，规范业务流程，强化内部控制，基金安全平稳运行，经办服务水平再上新台阶。

1、职工基本医疗保险运行完成情况。截至目前，**年职工基本医疗保险参保单位达201个，参保9956人，基金收入完成2417万元。审核职工住院药费486人次，拨付职工住院医疗待遇1650万元；
审核职工门诊药费137038人次，拨付职工门诊待遇1245万元(含慢病201万元)；
职工大病救助16人次，拨付大病救助金73万元；
审核老干部医药费38人次，拨付老干部医疗待遇51万元。基金结余6405万元（其中基本医疗统筹金结余2093万元；
个人账户结余3238万元；
大病金结余978万元；
离休金结余96万元）。

2、城乡居民基本医疗保险运行完成情况。截至目前，**年城乡居民医疗保险参保达24712人、基金征缴完成1944万元；
核销城乡居民门诊待遇22960人次，支付门诊医疗保险待遇187万元；
核销城乡居民住院待遇1267人次，支付住院医疗保险待遇1534万元。城乡居民大病救助49人次，支付大病救助金35万元。基金结余1346万元。

3、生育保险运行完成情况。截至目前，企、事业单位参加生育保险457人，征缴生育保险金15.97万元，核销职工生育保险医药费16人，拨付生育保险待遇5.9万元。

4、城乡居民缴费情况。为了方便城乡居民缴纳医保费**年9月呼玛县税务局、医保局联合工商银行开通了“线上线下”多渠道的缴费模式：线下渠道：持工行银行卡在全国各地工行网点网银自助机、智能终端和柜面三种方式均可进行医保缴费。线上渠道：一是通过微信扫码缴费；
二是通过手机自助缴费；
三是网站缴费。“线上线下”多渠道的缴费模式，实现了参保人员少跑腿，大大便利了广大参保人员。

5、一次性安置人员缴费情况。**年一次性安置人员缴费与工商银行签订扣款协议卡，实行工行、税务代收代缴，缴费实现了一次办结，做到了让信息多跑路，让群众少跑路，便利了广大参保人员。

6、建档立卡贫困人员门诊统筹待遇落实情况。建档立卡贫困人口医疗保障工作是医保局工作的一项重要工作内容，为了落实好此项工作县医保局领导对照发现的问题进行梳理认领制定整改措施，通过发放宣传单、下乡、入户进行讲解社保卡办理、使用，门诊、住院待遇核销，转院办理流程等相关医保政策；
通过现场会等方式对参会人员提出的问题进行答疑解惑。截止**年10月末核销建档立卡贫困人口县级门诊补贴医疗保险待遇115人次，拨付县级门诊补贴资金1.16万元。

7、贫困群众医疗救助工作开展情况。我局成立后，积极与县民政局对接医疗救助工作，由于民政局无人员转隶，工作难度大。我局多次召开专题会议，逐条研究救助政策，严格执行参保补贴政策和医疗救助药费审核工作。截止10月末，资助各类困难人员参保3847人(其中建档立卡贫困人员1336人),资助参保缴费补贴748592元（其中医疗救助资金613704元，财政补贴134888元）；
核销医疗救助住院医药费384人次，支付医疗救助金71.07万元。

8、“两定”监督管理工作。医保局在两定的监管工作中，严格执行协议管理，加大两定的监管力度，通过举办培训班，定期、不定期检查，网上智能监控等方式，规范了定点医疗机构和定点药店的服务行为，提升服务质量和水平。通过严厉打击欺诈骗保行为，杜绝了不合理药费的支出，截止**年10月末拒付不合理药费支出4.76万元。

9、异地即时结算工作情况。通过对职工、城乡居民住院转诊、异地居住备案、社会保障卡的办理及使用等流程的公开宣传，参保人对异地即时结算知晓率有了很大提高，跨省异地住院费用直接结算率有了大幅提高,真正把便民利民落到了实处。截至10月末我局共办理异地居住职工、城乡居民备案登记3646人，办理转诊1601人次。

10、转诊工作。为了把便民利民工作落实到实处，**年9月转诊业务下沉到县医院。需要转诊的参保人员在医院诊疗完就可以办理转诊，不需要再到医保局办理转诊，把让患者只跑一次腿落到了实处。

（四）优流程、提效能、多措并举提升为民服务水平。1、将“走流程”作为为民服务解难题的重要途径，我局站在群众的角度“走流程”找痛点、通堵点、破难点，服务内容项项“过筛子”，对政策执行、流程再造、制度设计、工作举措、服务态度等发现的问题、缺陷和不足，集体“把脉会诊”研究措施并认真加以整改。一是完善制度，加强培训，提高工作人员服务意识，提高服务质量和服务效率；
二是将三楼的医保服务业务（职工转诊备案、慢病及特殊门诊治疗等业务）全部调整到医保服务大厅一楼办理，让群众少跑腿，方便群众办理业务。

2、针对医药费审核周期较长的问题，我局制定了限时办结制度，要求提高审核效率，零星医药费核销一般在20天内完成审核拨付。

3、我局今年全力推进异地就医人员“报销不求人”举措。一是明确实施“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，着力破除不同地区医保政策差异化障碍；
二是推出无需选择异地定点医院等便民政策，有效解决以往备案环节、审批盖章过多问题；
三是建立应急反应机制，保障患者及时、正常持卡入出院；
四是扩大异地定点医疗机构，将三级医疗机构全部纳入异地定点；
五是进一步规范转诊备案流程，将转诊备案业务下沉到定点医疗机构办理；
六是对报销所需要件、办理时限等事项进行一次性告知，确保让群众少折腾、少跑腿，使全县参保人员异地就医直接结算问题得到解决。

二、工作中存在的问题

（一）医保政策宣传有待进一步加强。医疗保险政策的宣传力度不够大，覆盖面小，公众知晓率不高，政策解释繁琐复杂。

（二）“两定”单位管理有待进一步规范。部分“两定”单位从自身利益出发，存在套取医保基金情况。

（三）医保服务水平有待进一步提升，医保信息网络建设滞后，医保工作人员政策理论学习、服务意识、服务效率需要进一步提升。

（四）困难群体医疗保障有待进一步增强。一些困难家庭由于自付较重，导致看不起病，因病致贫因病返贫问题仍然存在。

三、2020年工作安排

（一）、切实加大宣传力度，努力实现参保全覆盖。全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境，力争全面实现应保尽保，让城乡居民人人享有基本医疗保障，让参保群众最大限度享用医保政策。

（二）做好对定点医疗机构、定点药店的监督与管理工作。采取协议管理和定期、不定期督导检查等方式规范定点医疗机构和定点药店的服务行为，提升服务质量和水平。

(三）强化服务管理工作。创新医保服务大厅管理模式，规范合理、简便、易行的服务流程，提高服务质量；
创新便民举措，尽最大能力，方便群众办理医保业务，让群众满意；
严格审核制度，加大稽核力度，规范审核服务流程，建立完善内控制度，保障基金合理使用和安全；
加快医保异地住院即时结算工作进程，为我县参保人员就医结算提供便利条件，减少核销等待时间，减轻患者经济负担。

（四）深入研究医疗救助政策，大力推进医疗保障扶贫。解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（五）树立良好形象、优化营商环境。医疗保障工作是一项重大民生工程，关乎群众切身利益，我局将提高政治站位，强化“四个意识”、践行“两个维护”，切实理顺职能职责，积极担当作为，扎实推进医疗、医保、医药“三医联动”改革；
严明纪律规矩，切实加强全局党风廉政建设，在干部职工中构筑廉洁奉公的良好风气；
全体干部职工牢固树立勤政为民的意识，切实做好广大群众医疗保障工作，推动医保事业健康发展，为优化我县环境，全面建成小康社会做出更大的贡献。

【篇二】

现将**医保局**年工作总结及2020年工作思路简要报告如下：

一、**年工作工作总结

**年，**医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，全面贯彻中、省、市、区工作部署，按照医保“为民惠民、安全放心、人民满意”工作要求，更加积极主动发挥医疗保障职能作用，为人民群众看病就医保驾护航，切实当好健康美好生活守护人，让人民群众在医疗保障中更有获得感、安全感、幸福感，为加快健康**、和谐**、幸福**建设发展贡献医保力量。

（一）落实医保政策，推进医保惠民利民更暖人心

1.对接落实医保惠民政策。实现与区人社局生育险、区民政局医疗救助职能划转成功对接、平稳过渡；
配合协调推进保费划转交由税务机关统一征收。全面实施全市统一的医疗救助政策，健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制，落实推进“病有所医，医有所保”全覆盖。截至目前，职工居民看病住院80546人次、申报费用34255.46万元；
特殊门诊、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品费用报销6484人次、869.07万元；
生育险费用报销115人次、192万元；
实施医疗救助支出1840余万元。

2.参保应缴尽缴全力推进。全年新办参保新生儿3000余人、失地人员3944人、大学生24851人；
全区居民参保人数为400783人，与去年相比新增2%，超额完成全年居民参保（392916人）目标任务。办理退休到龄趸交、补费690余人，参保人员视同缴费年限认定936余人；
退休人员工资有误门诊补差191余人。成功催收广南高速等失地人员医保补助金300万元。办理个人关系转入521余人次、转出117人次，死亡退费107人。

3.医保扶贫全面兑现落实。全区建档立卡贫困人员参保12820人，参保率达100％；
截至目前，区属贫困人员看病住院费用报销5254人次、1752万元（其中医保兜底428.44万元）；
精准门诊报销325.99万元；
实现建档立卡贫困人员县域内定点医疗机构就医费用个人支付10％以内的目标。

（二)严格医保监管，维护医保基金安全更有作为

1.医保基金收支运行平稳。截至11月底，医保基金职工医保收入17895万元、支出18569万元；
居民医保收入23022万元、支出23382万元。每月及时完成了与100余家医院、500余家药店医保结算支付。

2.医保监管实现有力加强。坚持定点医药机构自查和医保监督抽查并举，以开展打击欺诈骗保专项行动为引领，积极开展打击欺诈骗保宣传，全面推进“智慧审核”系统监管，推出了“6+1”医保监管**模式，即健全完善一个分组分级全员监管机制，实施了医保信用监管、双随机抽查监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管、靶向监管六项监管方式。截至目前，共收到自查整改报告医疗机构70余份、药店诊所400余份，排查整改问题200余件；
督查医院70家、药店373家；
查处医院51家，拒付违规费用84.1万余元；
查处药店6家，拒付违规费用12.4万余元；
查处参保个人2人，拒付违规费用3.9万元；
外伤调查拒付54起，涉及金额161.17万元；
暂停医保服务协议医院1家、药店3家；
解除医保服务协议医院1家、药店1家；
移交司法机关2起。

3.业务内部稽核监督有力。抽查审核异地报账费用245人次（其中涉及参保职工54人、居民191人），审核总费用1503余万元；
对各乡镇、街道**年、**年领取医保收费票据使用情况进行了检查，督促**街道办、**、**、**乡镇补缴医保基金65930元。

（三）优化医保服务，打造满意医保品牌更有形象

1.医保政策宣传更加深入。通过微**、今日**、“**医保”微信公众号、居民参保缴费专栏等方式进行医保专题宣传；
通过各乡镇、街道分发城乡居民医保政策和宣传资料1万份；
在全区定点医院、药店设置医保政策宣传栏和参保动员横幅；
组织各乡镇、村社区悬挂参保动员横幅；
组织开展义诊活动、医疗扶贫政策集中宣讲活动10余次，广泛宣传医保政策，形成了全社会关注医保、全民参加医保的良好氛围。

2.医保业务经办更加便民。全面推行推广综合柜员制，实现医保业务集中一站式办理。积极协调畅通税务窗口及微信公众号、银行网点、手机app、自助柜机、乡镇便民服务中心经办点等保费征缴渠道方式，实现网上缴、就近缴、随时缴。畅通异地就医微信公众号、电话备案，推进联网直结。截至目前，全区新增定点医药机构30家、门诊特殊疾病已全部下放到定点医药机构；
门诊特殊病用药医保报销业务成功受理690人次，其中帮助278人次完成新办支付申请、412人次为疗效评估后继续支付申请；
办理特殊门诊317件、跟踪服务居民429件、职工208件；
续办跟踪服务居民253件、职工193件；
处理不检查交叉住院105件；
为精准扶贫户办理特殊门诊792件。办理异地就医费用报销2879人次、1399.92万元。

3.干部队伍建设全面加强。坚持从严治局，以开展“双评”、主题教育活动为引领，严格按部署要求完成规定动作，并结合实际推进自选动作；
率先完成了机改医保三定方案中层机构设置，推行中层干部竞职上岗，对内设机构所有中层干部进行了轮岗交流；
扎实开展医保领域民生问题专项治理、“八个一”医保领域行风问题专项整治，切实加强领导班子建设、党的建设、党风廉政建设、纪律作风建设，有效激发干部职工干事创业热情，大大提升了为民服务能力水平。

二、存在的问题

（一）参保征收扩面难度较大。**区是劳务输出大区，全家外出现象比较普遍，导致参保人员流失严重；
**年通过摸排统计，全区外出务工、在校学生异地参保人数达42363人，有20955人常年在外或其他原因无法取得联系。加之居民医保缴费标准连年上调（**年120元/人、**年150元/人、**年180元/人、**年220元/人、2020年250元/人），居民反映非常强烈，给参保扩面征收带来极大压力。

（二）医保基金监管压力巨大。根据我市医保工作事权划分，**年起市区医疗监管工作下放到各区县，实行“属地管理”，目前，**医保监管服务对象激增至600余万人，结算定点医药机构达到561家，监管任务量位居全市之首，面临着巨大的监管工作压力。

（三）医疗救助资金缺口较大。今年医疗救助支出已近年初预算2061万元。据测算，到今年末对特困供养人员、孤儿、低保户、重度残疾人、精神病人、尿毒症专项医疗救助还需资金近900万元；
全区低保对象目前有5.4万人，需政府全额资助2020年参保所需费用1350万元，共计医疗救助资金缺口2250万元。

（四）医保基金潜在风险增大。随着老龄化社会来临，退保人群数量越来越大，加之基金征收增长乏力、支出范围扩大，在很大程度上会导致医保基金出现“收不抵支”潜在风险。目前，**职工医保已出现赤字运转，每年缺口高达500余万元。

（五）机关运行保障不足。区医保局干部职工实有26名（空编10名）；
医保服务中心三定方案尚未出台，相对监管服务对象任务总量而言，工作人员严重不足。医保监管工作经费尚未列入预算，机关运行经费非常紧张。区局现在绿地智慧城4号楼2楼层办公，仅有办公室15间（2楼12间、6楼3间），多人挤在一个办公室办公，办公室严重不足；
未配备行政执法车辆。

三、2020年工作思路

2020年，**医保局将以争创一流医疗保障机关为目标，以实施“三大工程”为重点，积极对接实施医保领域改革创新，全面加强医保基金日常监管，全力维护医保运行良好秩序，努力为人民群众提供更广覆盖、更高待遇、更优服务的医疗保障，实现新时代新医保新作为，切实增强人民群众医保的获得感、安全感、幸福感，为**三区两县建设（“主城功能核心区”“高端产业聚集区”“宜居宜业示范区”、争创全省县域经济发展强县、天府旅游名县）做出医保新的更大贡献。

（一）实施参保扩面增量工程：积极组织开展医保政策“进机关、进学校、进企业、进社区、进乡村”巡回宣讲活动，针对不同人群采取多种形式开展医保政策宣传、动员全民参保、应保尽保；
全面协调配合税务部门加大保费征缴力度，圆满完成居民、贫困人员参保年度目标任务。

（二）实施医保待遇提升工程：积极争取增加医疗救助财政预算，紧紧围绕“降费提质”对接实施医保支付方式改革，严格兑现落实医保待遇政策。全面优化升级医保业务经办服务，规范生育险、医疗救助运行。深入开展医保扶贫、医疗救助，为敬老院、五保户、贫困人员、重慢特病患人群建档立卡，开通医保服务绿色通道，实施跟踪服务管理。

（三）实施基金安全放心工程：以智慧医保建设为引领，加大医保信息化建设力度，对接实施医保监管信息统一平台建设；
建立健全医保基金风险防范化解机制；
加强医保监管专业化队伍建设，健全完善全员监管机制，全面推行医保双随机监管、信用监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管，组织开展医保领域联合执法检查，强化医保基金日常监管，实现智慧审核系统、监管检查定点医药机构全覆盖，切实维护医保运行良好秩序。【篇三】

**年以来，在市医疗保障局工作指导下，**区医疗保障局深入贯彻落实各级决策部署和工作要求，以党建设为引领，统筹做好医保征缴、待遇报销、基金监管、信息化建设、脱贫攻坚等各项工作，扎实推进医保政策顺利实施，医疗保障工作稳步开展。

一、**年度工作总结

（一）坚持党建引领，塑造过硬医保队伍

以习近平新时代中国特色社会主义理论为指导，突出党建引领，做到与重点业务同部署、同推进、同落实，推动医保工作实现新突破。贯彻落实全面从严治党工作，年初研究制定《贯彻落实从严治党主体责任清单》，明确“主体责任清单”、“一岗双责”清单，形成齐抓共管共同抓落实的良好工作格局。认真开展廉政风险排查化解活动，排查廉政风险清单262条，制定化解措施共计379条，化解风险251条。参加区委廉洁体检对话会2次，组织履责谈话18人次，廉政谈话6人次，谈心谈话18人次，运用监督执纪“第一形态”8人次。扎实开展“晒晒我的一天”活动，通过“组织指定晒”和“个人申请晒”两种方式，让“医保工作运行在阳光下”，累计有18人“晒”出了自己的一天，营造了“正气充盈”的政治生态，充分展现了医保队伍履职尽责、奋勇争先的良好形象。规范开展组织生活，组织集中学习教育16次，召开支部委员会8次，党员大会16次、党课5次、“中国梦·新时代·祖国颂”主题宣讲1次，党员政治理论水平明显提高。以“结亲连心”、“志愿服务双报到”活动为载体，深入村庄、社区开展医疗救助活动，现场办理慢性病210多人，免费体检560余人，免费“送医送药7300多元。严格按照“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，扎实开展学习、研讨、调研和整改各项活动，提高队伍综合素质，获得区“学习强国”先进单位表彰2次。。

（二）加强基金监管，强力打击欺诈骗保

把基金安全作为工作重点，采取日常监管、智能监控、突击检查、委托第三方稽核等方式对全区定点医药机构进行拉网式检查，加大打击力度，提升打击精准度，绝不让医保基金成为“新的唐僧肉”。**年检查定点医药机构1018数（次），约谈整改、通报批评医药机构165家，暂停医保服务62家，解除医保定点资格1家。实施外伤巡查病例6010件，拒赔1298件；
开展意外伤害查访案件316件，查实骗保虚假案件57件，对欺诈骗保形成了高压态势。全年追回医保资金140余万元，拒赔441万元，大病保险节约515万元，有效减轻了医保基金支出压力，维护了基金运行安全。

(三)深化“互联网+医保”，提升业务办理速度

积极开展医保电子凭证，集信息记录、缴费和待遇领取、办理医保业务等多种功能于一身，为群众高效、安全地享受医保各项公共服务提供了最大方便。职工医保充分利用“互联网+”，积极开展扫码缴费，切实实现“让数据多跑路、群众少跑腿”，大大提高了缴费效率。积极落实“放管服”改革，全面简化异地就医备案手续，线上线下备案同时推进。对全市各级医院开通了联网报销业务，职工医保个人账户4月份实现全省联网刷卡。13家特惠保定点的医疗机构实现了贫困人口“基本医保、大病保险、医疗救助”三个一单制报销，极大方便了群众。简化转诊手续，对异地就医转诊备案实行市级三级医院、区内二级综合医院直接转诊，开通电话转诊、微信转诊、快递转诊，实行无休息日工作制，极大方便了群众。

（四）推进政策落实，增强群众幸福质感

一是医疗保险扩面征缴。**年度居民参保人数比去年增加1万余人，达到46.1万人，参保率达99.5%以上，全部落实了大病保险。区财政全额承担7925名建档立卡贫困人口个人缴费，实现三个100%全覆盖。截止**年12月，全区职工医保参保人数达到6.6万人，生育保险参保3.7万人（灵活就业没有生育险种），医疗救助困难群体1779人次，慢性病人备案达到5.3万人，特殊门诊大病备案达到4500余人，全区医疗保障水平得到进一步提升。二是特殊群众重点关怀。对建档立卡贫困户实行“六重保障”和政策内兜底保障，政策内个人自付不超过10%，切实让贫困户共享医改成果。向各卫生院提前预拨50余万元，让建档立卡贫困人口享受“先住院、后付费”和即时报销待遇。自7月1日起，对全区32名建国前老党员和13名特优群体政策内的住院医疗费用，施行“补充医疗保障基金”，让老党员和特殊人才感受党的关怀。开通居民医保慢性病认证绿色通道，对重大疾病实行提报材料直接认定，对卧床不起的贫困群众上门服务、现场办理、免收查体费。医疗机构和群众对医保服务满意度越来越高，册山办事处石杭岭村委和宝芝大药房分别送来“医疗救助·为民解忧”和“不忘初心使命·真情服务群众”的锦旗。三是经办服务提质增效。**年度，居民基本医疗保险、职工作医疗保险、生育保险报销184万人次，报销费用达3.4亿元；
医疗救助1779人次，报销费用199.3万元；
慢性病办理12545人；
市外转诊1678人，报销费用1929.5万元。

二、2020年工作计划

重点围绕“一个中心（党的建设），两个基本点”（医保经办服务、医保基金监管），坚持“一个导向”（以问题为导向），实现“三个突破”（经办服务突破、创新创优突破、信息化建设突破），筑牢“三个底线”（疫情防控、****、党风廉政），创先争优，打造效率最高、服务最优的**医保品牌。

1、加强疫情防控，助力经济发展。坚持打好新冠疫情防控阻击战。加强医药机构监管，统计购买退热、止咳药品人员信息，消灭人员聚集隐患，排查疫情疑似风险点，为群众构建病毒“隔离墙”。强化医保基金保障能力，加大向定点收治医院医保基金拨付力度，减轻医院垫付压力。继续深化“不见面办理”，尽最大努力方便群众，提高工作效率。力推“一缓一降一免”惠企政策，贯彻落实好阶段性下调职工医保缴费费率政策，对因疫情影响确实无力足额缴纳医保的中小企业，提供“保姆式”服务，全力支持企业应对疫情，助力企业复工复产。

2、进一步加强机关党建工作。按照市局“塑魂赋能·共筑和谐”系统党建要求，以打造“阳光医保·服务先锋”党建品牌为目标，找准党建和业务工作的切入点和着力点，形成特色鲜明的党建工作新格局，推动**医保工作开创新模式、实现新突破。

3、持续强化医保基金监管工作。继续加大基金监管力度，制定检查方案，与定点医药机构签订补充协议，落实住院总额预付制度，建立信用评价体系，增加对定点医药机构检查频次和力度，对欺诈骗保实行零容忍。积极引入第三方，同时利用大数据进行数据筛查，加强对定点医药机构的监管，把医保基金用在刀刃上。

4、高度重视创新创优。加强医保基金监管和信息化建设，完成意外伤害案件引入第三方管理试点工作、继续开展引入第三方服务，加强对定点医药机构的监管。积极探索在村卫生室应用医保电子凭证和刷脸支付，圆满完成医保电子凭证推广、门诊慢性病省内异地联网结算、异地就医联网结算、医保扶贫等工作。做好疫情期间的企业缴费的缓缴、减免、降低工作，打造良好的营商环境。

5、扎实开展长期护理险工作。按照市医保局要求，按照时间节点，完成2020年度的职工长期护理险筹资工作，对下岗退休人员及失业享受医保待遇人员，协调人社局从待遇代发中扣除个人筹资部分，确保参保覆盖率得到提高。联合承保公司，加强对定点机构的管理，提高服务质量，把这一为民实事办好。完成2020年度医保扶贫攻坚战的各项任务，完成2021年度的居民医保筹资任务。

6、提高医保政策宣传力度。重视信息宣传工作，提高群众政策知晓率，树立良好的医保行业形象。

【篇四】

县医保局成立以来，医保中心在局党组的带领下，继续完善“三保”整合和健康脱贫工作成果，夯实信息管理基础，加强医保监管服务，以“提质、便民、强服务”为抓手，突出抓重点、补短板、强弱项、防风险，努力实现“政策更加惠民，制度更加完善，管理更加科学，经办更加规范，服务更加便捷，群众更加满意”目标。

一、基本工作进展情况

1、参保缴费情况。霍邱县总人口数163.4万人，城镇职工参保人数49538人，**年实际参保人数是1416944人（其中贫困户、低保户、特困供养人员、重点优抚对象、百岁老人总代缴参保156521人）。作为劳务输出大县，常年外出务工人口40多万人，大部分人员在务工地参保；
同时，我县统计公报常住人口119.8万人，加上流入人口，实际参保1416944人，做到了应保尽保。个人筹资及各级财政补助收入共104853.8万元。

2、基金支出情况。截至12月，基金累计支出105604.6元。

（1）城乡居民基本医疗保险。城乡居民门诊累计补偿519702人次，支付14366.6万元；
住院累计补偿184362人次，支付76616.2万元；
门诊和住院医保基金补偿704064人次，支付91012.8万元。

（2）意外伤害保险。**年度意外伤害保险基金共5363万元，意外伤害累计补偿2506人次，支付1098.83万元。

（3）大病保险。**年大病保险基金共9174.45万元，截至12月，系统内大病保险累计补偿72536人次，支付13493万元。人寿保险公司累计补偿13010人次，实际拨付3751万元。

（4）健康脱贫兜底“351”工程及建档立卡贫困患者慢性病补充医疗保障“180”工程。截至12月，贫困人口门诊补偿290571人次，基本医保补偿额为10441.3万元，“180”补充补偿290571人次，支付3769万元。住院补偿14049人次，基本医保补偿14049人次，支付9921.5万元，大病保险补偿14049人次，支付3474.5万元，政府财政兜底补偿1148.4万元。

截至12月，贫困人口门诊和住院累计补偿304620人次，基本医保支付24490.3万元，大病保险补偿72536人次，支付13493万元，医疗救助9366.17万元，政府兜底补偿1148.4万元，“180”补充补偿290571人次，支付3769万元，合计支付52266.87万元。

二、工作措施和成效

1、加强医保协议管理，规范医药服务行为。依据**市统一协议文本，细化协议内容，加强医保协议管理，明确违约行为及对应处理措施。建立医保费用和医疗质量双控机制，强化协议管理的激励和约束功能，科学制定监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。**年7月份共签署定点医疗机构管理协议52份，定点药店管理协议161份，实现县域内所有定点医药机构协议管理全覆盖。

进一步健全医保医师制度。建立健全医保医师诚信管理机制，完善医保医师监督激励办法，将医保监管延伸到医疗服务行为。全县共签约医保医师1397人。县直医疗机构3家，签约541人；
乡镇卫生院31家、社区卫生服务中心2家，乡级签约456人；
村卫生室、卫生站398所，签约297人。民营医院12家，签约103人。

全面落实医保协议管理奖惩机制，提升医保协议机构医疗服务质量。2020年初，医保局组织了3个考核组，由局领导班子分别带队，根据时限要求，统一行动，严格按照相关文件规定及考核标准对全县“两定”机构进行了现场考核计分，考核内容涉及医疗（药事）服务、信息安全、财务与结算、医保管理等多方面。此次共考核医保定点医疗机构52家（其中县级医院3家，乡镇卫生院31家，民营医院12家，卫生服务站6家），医保定点药店155家。

2、加快落实县域医共体制度，提升医疗综合服务能力。建立县域医共体制度，落实城乡居民医保基金总额预付政策。强化医共体牵头单位与各成员单位的权利和责任，把县域医共体真正建设成利益共同体、服务共同体、责任共同体、管理共同体、命运共同体。

加强医保政策和业务培训，合理申办核三系统经办账号，明确账号需求权限，熟练掌握系统操作，组织好经办人员及时参加县医保局、卫健委的医保政策和业务培训工作。县医保部门派驻各协议医疗机构专管员在过渡期间内负责医保政策指导、协议医疗机构医疗服务行为监管和医共体成员单位从事医保经办和审核人员的核三信息系统使用的“传、帮、带”。

严格执行市人社局、卫计委《关于进一步加强和完善城乡居民医保转诊转院工作的通知》(六人社秘【**】263号)，落实医改和医保支付方式相关政策，完善转诊转院流程，严格控制病人外转，不断提升县域内服务能力和就诊率。

加强部门联动，强化政策宣传，提高政策知晓率。医保局、卫健委及医疗机构要加强部门沟通，建立联席会议制度，定期召开专题会议，研究、分析、解决相关问题。加强医保政策对接和业务学习，遵循医保法律法规和政策，执行好相关政策；
利用多种方式（包括电视、广播、微信等）进行多层次、全方位的医保政策宣传。医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策告知患者，使广大参保群众学政策、懂政策、用政策。

3、强化打击“欺诈骗保”行动，建立打击“欺诈骗保”长效机制。医保中心全体人员包括派驻乡镇专管员全部参加稽核工作。采取定期稽核与突击稽核相结合、固定稽核与交叉稽核、日常稽核和专项稽核相结合、相补充、多维度、全覆盖的模式，建立长期的有效的稽核制度。建立专管员互查制度。不仅把稽核工作摆上重要日程，而且把稽核工作常态化，做到常抓不放松，力争营造一个健康、公平的医保环境。**年共开展专项稽核行动6次，日常稽核若干次，处罚医保协议医疗机构10家，协议药店2家，收回违规支付医保基金123.8万元，并处罚金247.8万元，全部返还医保基金专户。

强化政府监管力度，依法打击欺诈骗保行为。县医保局、卫健委、市场监管局抽调相关人员加大对医疗机构医疗行为监管力度，随机抽调专家人员对县内县外医疗机构不定期进行“飞行”检查、专项稽核，对就诊患者的病历医嘱和结算情况进行审核，建立由政府主导，多部门联动、协调有力，全社会共同参与的监管机制，形成多措并举、齐抓共管，助力我县医保事业良性发展的大好局面。

强化舆论引导。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，积极运用新媒体宣传手段，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

4、落实省市县健康脱贫政策，夯实医疗保障民生工程。医保中心在健康脱贫工程中主要承担“保”的工作，即贫困人口医保报销。坚决落实省市县健康脱贫保障政策，稳步推进“三保障一兜底一补充”综合医保工作，妥善解决好贫困人口在省外就医的报销问题；
扩大慢性病病种和提高限额标准；
开通贫困人口慢性病鉴定绿色通道；
实行贫困人口先诊疗后付费制度；
进一步加大健康脱贫政策宣传力度，确保医保扶贫取得实效。

三、下一步工作安排

1、加强党建工作，以党建引领医保全面工作。首先是加强党的理论学习。以开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”主题教育为契机，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，进一步增强抓好意识形态工作落实的责任意识，切实把社会主义核心价值体系建设作为基础工程和灵魂工程，融入到日常工作之中，体现在生活的方方面面。其次是继续巩固“讲严立”专题教育成果，切实做到“六聚焦六整肃”，通过加强“三会一课”学习、深入开展“三个以案”警示教育活动促懂法纪、知敬畏、存戒惧、守底线。把党的路线方针以及省、市、县委决策部署落到实处，力戒形式主义和官僚主义，深入开展扫黑除恶专项斗争，同时结合扶贫帮扶，强化党建工作，全力打好“三大攻坚战”。

2、加强机关效能建设，转变机关工作作风。为了切实转变机关行为作风，结合开展“讲政治、重规矩、作表率”主题教育，在全体干部职工中开展家庭美德、职业道德、社会公德、个人品德等“修身律已”宣讲活动，“整四风”，践“四行”，通过领导干部以身作则，上行下效，示范引导，努力使每一个人成为受群众欢迎尊重、家人引以为豪、不负组织重托、有口皆碑的好党员、好干部、好职工。坚持从严管理干部职工。针对部分干部职工中存在的精神不振、执行不力、效率低下、纪律松弛、不敢担当、推诿扯皮等“慵懒散浮托”现象，坚决问责。通过制定考勤制度、日常绩效考核办法等规章制度，从思想、纪律、效益多方面加强机关效能建设，努力消除“中梗阻”问题，大力营造风清气正、敢于担当、奋发作为、务实高效的工作氛围。

3、加强医保经办队伍建设，提高基本公共服务能力。医共体制度实施以后，医保部门继续承担医保政策指导、医保结算系统传帮带、外出就医回乡结算监督、协议医疗机构医疗服务行为监管等工作。医保部门须进一步加强基层服务能力建设，加强内部管理和控制，提高办事效率，提高政策执行和业务经办能力，确保执行政策不走样，业务经办高标准。医保中心全体工作人员要增强岗位责任意识，恪尽职守，履职尽责，对工作不认真负责，失职渎职，造成不良后果的，将严肃追究责任。要转变工作作风，严守工作纪律，严守请销假制度，严守效能建设的各项规定，严守首问负责、限时办结等工作制度，做到有电话必须接听，有疑难必须解答，有述求必须解决，努力打造一支守纪律、讲作风、懂政策的高素质医保经办队伍，更好地为群众提供高效快捷的优质服务，提高群众满意度、获得感。

4、继续完善医共体制度建设，全面提升县域内医疗机构综合服务能力。医共体牵头医院加强对成员单位帮扶力度。通过专家坐诊、教学查房、手术带教、对口支援等方式，利用远程心电中心、医学影像中心、远程会诊中心等建设，多措并举，全面提升乡镇（中心）卫生院服务能力，打造好医疗服务网底建设，拓展“50+n”病种收治能力。

医共体牵头医院利用三级医院对口帮扶工作、医联体建设、县级医院服务能力提升建设、胸痛中心、卒中中心等五大中心建设、互联网+医疗等手段，不断完善学科建设，补短板、强弱项，提升疑难危重疾病救治能力，逐步实现“大病不出县”目标，不断拓展“100+n”病种服务范围。同时通过优化服务流程，加强医改指标监管力度，提高医院服务效率，降低医院平均住院日，落实双向转诊制度，减少医保基金支出。

5、加强医疗监管及能力建设，切实保障医保基金安全。加强医疗保险监管体系建设，增强各定点医药机构的责任意识，制定日常监督稽查工作制度，开展每日、每周持续不间断的日常稽核，建立分月、分季不定期的集中抽查和重点稽核制度，充分利用信息管理平台推行医保实时监控，逐步从医保对医疗服务机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，有效遏制不规范医疗服务行为和欺诈骗保事件的发生，有效控制医疗费用的不合理增长，保障医保基金安全，维护广大参保患者利益。

6、充分发挥医保支付杠杆效应，有效控制医疗费用。通过拟定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医疗服务价格信息监测和信息发布制度，实施全省统一的收费项目、价格体系，有效控制医疗费用，切实保障医保基金的安全和维护广大参保人员的根本利益。加强医保基金收支预算管理，不断提高医保支付方式的科学性，引领医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革，实现真正意义上的“三医”联动。

【篇五】

**市医疗保障局自今年1月挂牌成立以来，在**市委、市政府的坚强领导和**市医疗保障局的关心下，砥砺前行，不辱使命，积极推动新时代医疗保障事业攻坚不难、开拓创新，努力开创**市医疗保障事业新篇章。现将我局**年工作总结和2020年工作思路情况汇报如下。

一、**年工作总结

（一）工作重点及亮点

1.稳步提高医保待遇。（1）**年全年我市城乡居民医保参保98.626万人，城乡医保基金收入9.04亿元，**年度支出8.94亿元。职工医保参保20.74万人，基金收入9.98亿元，**年度支出6.62亿元。（2）按照《**市全民基本医疗保险办法》文件精神，结合**实际出台过渡性政策《**市全民基本医疗保险办法》，实现基本医疗保障制度同**市局基本统一。《**市人民政府关于做好2020年城乡居民基本医疗保障实施工作的通知》的政策解读，荣获**“十佳政策解读案例”。（3）根据温医保发《关于进一步健全大病保险制度的通知》，配合**市局完成大病保险市级统筹工作。参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后超过起付标准（23500元）至起付标准15倍以下的合规医疗费用,大病保险基金支付60%，其中贫困人员大病保险基金支付65%，起付线降低一半，取消封顶线。（4）6月底出台《关于转发<**市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案>的通知》，建立全市统一的城乡居民医保和职工医保慢性病门诊保障制度,统一慢性病病种和数量,并实现参保人员凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。将高血压、糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围。自**年7月1日起,城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例从50%提高到60%(其中肺结核基层门诊报销比例70%),在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。放宽慢性病门诊配药时限,参保人可根据病情需要,一次处方医保用药量由4周延长到12周。实施医保慢性病药品第三方配送服务机制，目前我市12家定点连锁药店和1家定点基层医疗机构已实现第三方配送服务。（5）突出医疗救助托底工作。今年**市政府投入医疗救助资金近3800万元，较去年增幅达20%以上。截至**年12月底，已救助37456人次，其中特困人员571人次，低保对象32844人次。（6）实现“3+n”一站式结算模式。将基本医疗保险、大病保险、医疗救助和优抚医疗补助待遇纳入直接刷卡结算范围，**年全年，通过“一站式”结算平台刷卡的医疗救助对象（含优抚对象）有3128人数（其中优抚对象138人），35376人次，医疗总费用9148.9万元，其中医保基金支付6202.9万元，救助资金支付2056.1万元，优抚基金12.2万元。（7）继续落实全民参保计划。截至**年12月31日，我市户籍人口131.56万人，实际应保数为131.39万人，已参加基本医保人数为130.35万人，参保率为99.21%。

2.深化医保重点领域改革。（1）深入推进医保支付方式改革。今年6月出台《**市基本医疗保险费用总额付费暂行办法》，对三个医共体实施明确的分别包干办法。根据《**市推行多元复合医保支付方式改革工作方案》要求，积极配合市局做好drgs付费改革工作，为2020年正式开展drgs付费改革打好基础。同时，在北白象中心卫生院开展城乡居民门诊按人头付费试点工作。（2）深化药品耗材集中采购改革。对各医疗机构实行以医共体牵头医院同一账号管理，并配合市局招采中心，做好了三期**市中药饮片价格信息公布、八期药品二次议价及一期国家统一组织药品集中采购结果落实工作。（3）深入推进药价保联动改革。12月18日，**市医保局与**市财政局、卫健局联合转发落实市局耗材零差率文件，同时于12月30日出台乐医保〔**〕17号文件，与**财政、卫健等部门联合转发温医保发〔**〕17号文件，从12月30日起，落实我市公立医院医疗服务价格调整及公立医疗机构医用耗材零差率政策。

3.强化医保基金监管力度。（1）落实全省医保基金监管三年行动计划。于4月联合全市两定医药机构，充分利用报纸、广播、电视、宣传栏等形式完成“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动。同时开展以地毯式自检为主，配合省市交叉检查为辅的多项专项检查，**年3-12月共组织9次两定医药机构检查,包括两定医药机构地毯式自查、年度考核检查、视频监控专项检查、上下半年各一次的挂床专项检查、医疗机构体检项目专项检查和医疗机构自查自纠行动、两定医药机构整改复查、专项地毯式检查“回头看”行动等，出动872人次，检查150家两定机构，检查率100%,现场率100%，共处理69家违规定点医药机构（其中零售定点药店33家，医疗机构36家），暂停协议17家，追（扣）回医保基金246.83万，违规罚款26.59万元，并对9名违规医保医师予以扣分，其中一名医保医师扣除12分，并五年内不得签订《医保医师服务协议》。对医药机构的处理的结果进行公开通报,今日头条也曾予以转载。（2）出台《**市城乡居民医保基金管理办法》、《**市医疗保障经办机构内部控制实施细则（试行）》等文件，组织实施举报奖励细则，公开公布奖励办法及畅通举报渠道。健全医保基金管理制度。（3）完善全市医保基金日常监管机制。加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。利用大数据分析、筛选并实施重点稽核，对存在的违法违规行为做出处置并及时向社会公布。

4.夯实医保经办服务。（1）窗口和手工报销业务办理情况。**年共完成城乡居民医保手工报销件41547件、职工医保手工报销11384件、医疗救助4004件、职工生育报销3673件、其他业务办理55981件，基金支出共计2.707亿元。（2）两定机构实时交易审核情况。职工本地实时结算基金支出4.34亿元，城乡医保本地实时结算基金支出5.42亿元，异地实时结算基金支出4.22亿元。共计追回不合理费用243.93万元，其中医疗机构237.75万元，零售药店6.18万元。

5.深化“最多跑一次”改革。（1）实现医保证历电子化。推进医保证历本电子化，全面取消纸质医疗证历（特殊、慢性病种证历本除外），全面采用电子病历记载患者就诊记录。（2）实现异地结算全域化。进一步扩大长三角地区异地门诊费用直接结算医疗机构联网覆盖范围，成为**地区首批实现上**诊异地刷卡结算统筹区。目前我市人民医院、二医、三医、中医院、开发区医院等五家医院已开通异地门诊直接结算功能。另外10家已完成系统改造，其中7家已通过测试，3家正在测试中。（3）实现民生事项“一证办”。大力整合服务环节、压缩办理时间，完成所有民生事项开通网上办理、60%以上政务服务事项实现“掌上办理”、70%以上民生事项实现“一证通办”等硬指标。（4）实现留观、外伤“刷卡办”。统一我市定点医疗机构外伤刷卡标准，让符合条件的外伤病人实现一次就诊、无需再跑。同时，急诊留观病人在门诊治疗或住院治疗结束后也实现了刷卡结算，让患者在为疾病感到“伤心”的同时能感受到医保工作带来的“暖心”和“省心”。

（5）努力实现转移接续网上办。已依托全省医保数据交换平台，对接省医保部门数据仓，完成异地参保信息数据交换，实现省内医保关系转移接续“零跑腿”，目前已完成信息和业务测试。（6）实现就医管理医院办。目前已经将特殊（慢性）病种备案、转外就医备案、医疗救助金给付、领取医保就医凭证、特治特药备案等医保办事事项委托定点医疗机构医保窗口受理，让群众省去医保、医院两头跑的烦心事。（7）实现医银合作网点办。将参保登记、人员信息变更、历账共济、生育报销等9项业务下放至农商银行网点办理，扩大了医保服务半径，完善医保办事服务圈。（8）做好“一件事”工作。通过再造审批流程、深化数据共享、增强部门合作，围绕群众和企业两个生命周期，做好群众“一件事”和企业“一件事”，努力实现“一件事”联办“一次性”搞定。

（二）工作中存在的不足

1.编制和人员方面。于今年12月底正式接手原委托人社办理的参保人员的医疗保险、生育保险参保关系的登记、变更、终止等15项工作职责，但缺乏相匹配的编制和人员。

2.城乡居民基本医疗保险筹资水平低。根据浙医保联发〔**〕15号规定，域内报销比例应达到75%以上，经统计，我市**年县域内平均报销比例为67.5%，在**全市排名靠后，参保群众也对我市报销比例偏低的现状有反响。同时，**年和2020年我市的城乡居民医保缴费标准为910元、1060元，在**市各县市筹资排名中均为倒数第二，仅高于泰顺县，严重拉低全市筹资平均水平。城乡居民医保是以收定支的，建议进一步提高我市城乡居民医保的筹资标准，以提高我市的医保报销比例。

3.控制医疗费用增长方面。省局要求控制医保基金增长幅度在10%以内，我局与三个医共体签约要求职工医保基金和城乡居民医保基金增长幅度分别控制在9%和7%，但由于**市民营经济发达，民营医疗机构数量居**前列，参保人长年居住异地人数众多，三个医共体业务量只占基金总盘子一半，通过三个医共体来把控全市基金增长，明显还有欠缺之处，要切实控制增长幅度10%目标难度相当大。

4.信息系统方面。目前医保线上专职信息人员不足，且医保局仍与人社局共用一套信息系统，且11月份人社局启用新版信息系统，医保信息工作严重掣肘医保工作。

二、2020年工作思路

党的十九届四中全会是国家治理体系和治理能力建设征程中的里程碑，省委十四届六次全会是在全省上下深入学习贯彻党的十九届四中全会精神的背景下召开的一次十分重要的会议。我局以学习贯彻党的十九届四中全会和省委十四届六次全会精神为契机，坚持党的领导贯穿医保工作全过程，认真做好2020年的谋划工作。

（一）进一步提升医保待遇水平。一是合理提高城乡居民医保待遇水平。通过精准测算基金数据，在确保医保基金收支平衡的基础上，合理提高城乡居民医保住院报销比例。二是提升医疗保障扶贫精准度。进一步增强医疗救助托底保障能力，提高医疗救助待遇标准；
重点聚焦贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险向特殊人群倾斜的支付政策。

（二）进一步推进医保支付方式改革。一是落实省市相关控费任务，做好城乡居民医保预付考核以及职工医保总额控费考核评价工作，定期通报各医共体运行情况。二是加大drg改革工作力度，按照**市医保局的时间节点要求，力争2020年年初正式上线运行。三是落实药品采购政策，尤其是“4+7”扩围工作，确保让广大病患者能享受到改革红利，减轻药费负担和提高用药质量水平。

（三）进一步强化基金监管力度。一是落实全省医保基金监管三年行动计划，开展各类专项整治行动以及两定机构的第三方审计工作，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，迎接省医保局的抽查复查和国家医保局的飞行检查。二是进一步规范医疗保险基金运行，加强对《**市医疗保障机构内部控制实施细则（试行）》的实施监督管理，对医保经办机构的待遇审核、支付、结算等重点业务加强监管。三是探索建立医保信用监管体系，发挥医药协会等组织作用，引导医保行业规范管理和自律建设，加强自我管理、自我约束、自我规范，推进社会监督。

（四）进一步提升“跑改”工作满意度。以实现所有医保事项“最多跑一次”、相关事项“不用跑”、更多事项“零次跑”为目标，大力提升“互联网+医保”水平、聚焦“掌上医保”、完善“一站式结算”平台。深入了解群众需求，在医保“去窗20条”举措基础上完善服务细节，全面优化经办流程、简化经办手续、整合服务环节、缩短报销时限。

（五）进一步加强意识形态工作。一是高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重点政策、重点工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传方式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

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