上海某公司“621”物体打击事故调查报告
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上海某公司“6 6• • 21 ”物体打击事故调查报告
2020 年 6 月 21 日 15 时 50 分左右，位于江北新区 NJJBd010 地块一区一标段工程 A 区施工现场发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 160 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）等相关法律法规的规定，江北新区应急管理局牵头市公安局江北新区分局、江北新区党群工作部、江北新区纪工委监察工委、江北新区建设与交通局、江北新区中央商务区建设管理办公室等部门组成了事故调查组。根据事故调查需要，调查组邀请相关专家成立技术鉴定专家组，分析事故发生的技术原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅有关资料，结合专家组出具的技术分析报告，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下: 一、事故发生原因和事故性质 根据事故现场勘验、询问有关当事人、查阅相关资料，结合专家组出具的技术分析报告，分析事故发生原因如下：
（一）事故发生原因 1.直接原因
混凝土支撑梁垫层块受扰动后，突然发生掉落，将正在下方进行清淤作业的工人砸中，是造成这起事故的直接原因。
2.间接原因 （1）劳务单位在进行土方开挖作业时，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场事故隐患，未督促从业人员严格执行施工方案安全措施要求是造成这起事故的主要原因。
（2）相关单位及人员履行安全管理职责不到位，对项目现场施工作业落实施工方案安全措施情况审核不到位，也是造成这起事故的原因之一。
（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
二、事故责任认定及对事故责任者处理意见 鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：
（一）杨某，劳务公司工人，忽视现场风险因素，在混凝土支撑梁底部混凝土垫层被扰动的情况下，违反“土方开挖过程中，需将水平支撑侧边夹土、底部垫层进行清除”的安全管理规定进入支撑梁底部进行清淤作业，忽视安全提醒，被掉落的混凝土垫层砸至背部受伤并最终死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予责任追究。
（二）李某，劳务公司生产经理，违反安全技术交底中“支撑位置开挖后立即将垫层清理干净，避免底部垫层未清理、掉落至基坑
内”、“每日或雨后必须检查土壁及支撑稳定情况，在确保安全的情况下继续工作”的安全管理规定，安排工人进行作业，对本起事故的发生负有重要责任，建议由江北新区应急管理局依法对其进行行政处罚。
（三）劳务公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由江北新区应急管理局依法对其进行行政处罚。
（四）总包公司，对项目施工现场安全管理不到位，对作业人员安全技术交底落实情况审查不到位，对这起事故的发生负有一定管理责任，建议由江北新区建设工程主管部门移送南京市建设工程主管部门依据《南京市建设工程安全生产与文明施工不良行为红、黄牌警示实施细则》（宁建规字﹝2014﹞2 号）对该公司进行处理。
（五）监理单位，对项目施工现场安全技术措施落实情况审核不到位，对这起事故的发生也负有一定管理责任，建议由江北新区建设工程主管部门移送南京市建设工程主管部门依据《南京市建设工程安全生产与文明施工不良行为红、黄牌警示实施细则》（宁建规字﹝2014﹞2 号）对该公司进行处理。
迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故调查报告
2014年3月6日13时30分，迁西德胜矿山机械修理厂在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区装运废料过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
事故发生后，唐山市安监局，迁西县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，3月9日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“3·6”物体打击事故调查
组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）迁西德胜矿山机械修理厂。
迁西德胜矿山机械修理厂成立于2010年，个人独资企业，营业执照注册号：130227200002319，该厂位于迁西县尹庄乡忍字口村，投资人：刘瑞胜。该企业下设办公室、财务室2个部门及2个工作班组，员工30名，主要从事矿山配件修理、零配件制造、磁选机制造、油缸制造及修理。
（二）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司。
河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司成立于2003年，企业法人营业执照注册号：130227000002726，公司类型为有限责任公司，注册资本：9309万元，公司位于迁西县三屯营镇，法定代表人：韩力。公司下设办公室、安全部、机动部、供应部、销售公司、财务部、人资部、企管部、生产部、质量部、技术研发中心等16个部门，员工960名，主要从事铸件制造、钢结构件加工、成套机械设备组安检修，销售本公司产品并提供售后服务业务。
（三）工程合同签订情况。
2014年1月6日，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司与迁西德胜矿山机械修理厂签订了《协议书》，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司将本公司相关铸件毛坯件清砂工程承包给迁西德胜矿山机械修理厂，双方同时签订了《安全生产协议》，就双方在承包期间安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
按照合同约定，迁西德胜矿山机械修理厂负责河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司铸件毛坯件清砂工作，合同期限：2014年1月1日至12月31日。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车，停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场人员立即组织救援，并用迁西德胜矿山机械修理厂金杯面包车（车牌：冀B3N161）将李宗印送往迁西县人民医院进行抢救。经抢救无效，李宗印于当日14时20分左右死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。
（二）间接原因。
1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。
2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。未制定2014年安全教育培训计划，未对从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.李宗印，男，迁西德胜矿山机械修理厂司机，负责四轮自卸车驾驶操作。违反安全管理制度和操作规程，在处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗后侧弯腰搬捡废料，对此起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议企业内部处理人员。
2.刘永江，男，迁西德胜矿山机械修理厂安全员，负责企业安全管理工作。安全管理不到位，未能及时发现和排除四轮自卸车存在的安全隐患，对李宗印的违规行为未能及时发现和有效制止，对此起事故发生负有直接管理责任，建议由迁西德胜矿山机械修理厂按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3.刘瑞胜，男，迁西德胜矿山机械修理厂负责人，负责企业全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由迁西德胜矿山机械修理厂依照内部规定给予处理，责令其向迁西县安全生产监督管理局做出深刻书面检查，并报迁西县安全生产监督管理局备案。
4.潘志军，男，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司安全员，负责大方公司院内单位的日常隐患排查工作。安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
迁西德胜矿山机械修理厂，未依法履行安全生产主体责任，公司安全管理不到位、教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由迁西县安全生产监督管理局给予迁西德胜矿山机械修理厂12万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）迁西德胜矿山机械修理厂要深刻汲取事故教训，加强对企业的管理，全面排查和及时消除各类事故隐患，对四轮自卸车存在的安全隐患要立即整改到位，并严格执行安全监管制度和安全操作规程，强化现场安全监督，有效防范各类事故发生。
（二）迁西德胜矿山机械修理厂要加强对从业人员的安全生产教育培训工作，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，不断提升作业人员的安全意识和技能。
（三）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司要深刻汲取事故教训，全面加强安全管理，特别是对外委施工单位的安全监管，全面排查各类事故隐患并整改落实到位，杜绝各类事故发生。
迁西德胜矿山机械修理厂 “3·6” 物体打击事故调查组
2014年3月11日
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