自主呼吸试验,再插管和脱机失败因素

时间：2020-08-31　来源：博通范文网本文已影响人

　下图示：肺部示意图

　肺泡壁包括 I 型上皮细胞和 II 型上皮细胞，其中 I 型上皮细胞比例是 90%，而且更容易受到损伤。II 型上皮细胞一般比较强健，能够分泌表面活性剂、转运一些离子物质、调节肺泡内外液体流动。II 型上皮细胞能够在某些环境下进行增生，并且分化成为 I 型上皮细胞。肺泡 II 型上皮细胞中有一些离子泵，能够通过转运离子的方式，同时将水转运出肺泡（水因为渗透压的改变而转运）。肺毛细血管中的多糖-蛋白复合物能够避免血管的坍塌。

　在毛细血管和肺泡接触的部分，两者的基底膜融合成为一层薄薄的膜，在这里可以进行气体交换。整个肺部，毛细血管的血容量大概是 70ml 左右，和右心输出量相似，占据肺循环的 10%。毛细血管阻力构成了肺血管阻力的 1/3。肺血管阻力很小，毛细血管静水压主要受到肺动脉压力影响。

　间质的液体会朝向肺门流动（顺着气道），肺淋巴管会重吸收多余的间质内液体。淋巴管具有单向阀门，而且本身会自我蠕动，从而可以将液体转移出去。淋巴管最终汇合到胸导管中，进而加入到体循环系统中。呼吸运动会促进淋巴管内液体的转移。临床一些情况下，淋巴管会扩大，以便适应机体的代偿情况（比如：二尖瓣反流）。

　下图示：肺水肿公式

　 1896 年，Starling 描述了液体肺水肿的一个方程式，用来阐述肺水肿的产生机理。从这个方程式可以看出，净滤过（Jv）和滤过系数（Kf）、胶体渗透压（II）和静水压（P）相关。

　毛细血管静水压促使液体从血管中转移出去，间质的静水压阻挡液体从毛细血管中转移出去，其单位为 mmHg；滤过系数（Kf）由肺泡膜决定，表示水穿透肺泡膜的容易程度。对于人来讲，肺的 Kf 的数值一般是 10 ml/min/cmH2O，比其他器官要低。肺泡处的毛细血管静水压（Pc）通常是 13mmHg，静脉末端的静水压是 6mmHg。间质的静水压（Pi）一般是-2mmHg。净水压力差（△P）是间质静水压和毛细血管静水压的压力差，在上肺、下肺是有区别的（高度不同，压力不同，公式是ρgh）。站立时候，如果肺尖和肺底部高度差是 25cm，那么压力差就是 18mmHg。肺动脉的压力一般是25/8mmHg，所以即便是站着的时候，这个压力也足够保证血液的循环。胶体渗透压是由溶液中的胶体产生，是一种内向的压力，避免液体外流，用于稳定液体。毛细血管对胶体的通透性用一个系数来表示（σΠ，一般是 0.5），在计算的时候需要乘以这个系数。蛋白是产生胶体渗透压的主要物质。通常来讲，在整个毛细血管走形中，静水压一直超过胶体渗透压，所以液体存在持续的渗漏。从公式中可以看出，静水压的增加是肺水肿的重要机制（胶体渗透压需要乘以一个系数，对肺水肿产生影响不是那么大）。对于一个 70kg 的成年人来讲，肺毛细血管渗透出去的液体量大概是 0.3 ml/min，量非常小。

　下图示：肺水肿影响因素权重

　从图片可以看出，净渗透量和毛细血管静水压成直线型正比关系；渗透系数（Kf）增加的时候，净渗透量也增加。毛细血管胶体渗透压从 25mmHg 降低到 15mmHg 的时候，如果渗透系数（Kf）不变，那么渗透量的改变其实非常少。

　SBT 失败标准（主治医师手册）

　1、呼吸频率/潮气量＞105；2.呼吸频率＜8 或＞35bpm；3.自主潮气量＜4ml/kg；4.心率＞140bpm、变化超过 20%；5.饱和度≤90%。

　SBT、拔管失败和因素分析

　机械通气患者拔管之前需要进行自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT），SBT 成功的患者可以进入拔管流程。但即便是 SBT 成功的患者，也有拔管失败的可能。

　拔管失败的定义为:a.SBT 失败；b.拔管后 48 小时内再次插管；c.拔管后 48 小时内死亡。

　导致拔管失败的原因有很多，其中左心室过负荷就是其中之一。左心室过负荷可引起肺水肿，在脱机之后，左心室接受更多的静脉回流，引起左心室负荷增加，加重肺水肿，这成为脱机诱导的肺水肿（ weaning- - induced pulmonary oedema ，WiPO ）。WiPO 占据 SBT 失败因素的 60%左右。拔管失败之后需要再次插管，这会加重患者损伤，引起一系列病变，因此拔管之前需要仔细评估患者病情，谨慎为之。

　心功能欠佳的患者，拔管更需慎重。心功能包括收缩功能和舒张功能。心脏舒张功能降低，会加重脱机诱导的肺水肿，这在容量过负荷的患者身上体现更为明显。

　目前有 5 个超声心动图指标可以评估患者舒张功能，分别是：E，E/A,三尖瓣反流速度，e"，E/e"，当这些指标异常或超声心动图提示心脏舒张功能不良的时候，WiPO 的概率就会增加。

　下图示：

　下图示：E 和 A

　这时候进入脱机流程之前，可以予呋塞米等治疗，减轻心脏容量负荷。同时，左心和右心系统需要匹配，如果左心、右心系统不匹配，就会导致患者出现肺水肿，影响患者的脱机。

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