医保局基金监管工作方案

医保局基金监管工作方案 1 20xx 年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定 20xx 年基金监管工作方案如下：

一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、主要任务 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。

三、重点内容及工作措施 （一）强化协议管理。

1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。（完成时限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持续推进）

2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、

解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。（完成时限：20xx 年6 月 30 日前完成并持续推进）

（二）强化基金监管。

1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益；对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。（完成时限：长期推进）

2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。（完成时限：长期推进）

3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对“两定”机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。

（完成时限：20xx 年 11 月 30 日并长期推进）

4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为；参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为；医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（完成时限：长期推进）

5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ 群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。（完成时限：长期推进）

6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。（完成时限：长期推进）

医保局基金监管工作方案 2 医保基金监管事关群众救命钱安全完整，是重大民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好 20xx 年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔20xx〕8 号）要求，结合我市医疗保障工作实际，现制定关于加强 20xx 年医疗保障基金监管工作实施方案。

一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、监管措施 （一）监督检查全覆盖，规范服 务行为 1.巩固基金监管高压态势。整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

2.着力对定点医药机构监管。按照定点医药机构服务协议范本，加强对全市医药机构服务协议管理工作的指导。有条件的县（市、区）可按医疗机构类别完善协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医药机构协议执行情况的检查监督。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。市局建立飞行检查制度，每季度对各县（市、区）定点医药机构开展突击检查不少于一次。

3.持续加大重点领域打击力度。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。按照《安庆市 20xx 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理工作方案》（宜医保办〔20xx〕8 号）要求，在全面打击违法违规行为的基础上，认真开展打击欺诈骗保专项治理，重点打击诱导住院和虚假住院行为。各县（市、区）要组织开展专项治理工作方案，并报市医疗保障局备案。4-8 月，市局将组织开展专项治理行动和整改“回头”看，并对各县（市、区）开展抽查复查工作；9-10 月，迎接省医保局抽查复查工作。期间，市局每月通报各县（市、区）工作进展情况，必要时向各县（市、区）政府负责同志直接通报。

（二）完善诚信体系，加强社会监督 4.拓宽社会监督途径。创新社会监督方式，通过建立医保监督专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。建立全市互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，加强信息披露工作。积极引导规范行业自律，鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

5.建立健全举报奖励制度。认真落实国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)及省实施办法、市实施细则，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，不断提高举报人对举报处理的满意度。市、县（市、区）医保局经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度，各县（市、区）医保局是市医保局交办线索查处的第一责任人，对交办线索要认真核查，依法依规严肃处理，并按要求向市医保局报告。

6.开展基金监管诚信体系建设试点。按照国家和省医保局的统一部署要求，认真开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点工作。通过试点，探索医疗保障监

管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，积极探索建立严重违规定点医药机构和参保人员“黑名单”制度以及完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）扎实推进智能监控，不断提升监管实效 7.强化医保智能审核监控系统应用。借鉴学习好的经验做法，健全医保智能审核监控系统，已建立的要抓紧改造完善，进一步扩大智能监控指标范围；未建立的要加快进度，确保 20xx 年 10 月底前完成。

8.。

开展智能监控示范点建设。按照国家和省医保局对智能监控示范点工作要求，构建市级医疗保障智能监控信息系统，力争 20xx 年底前实现医疗保障智能监控系统上线试运行。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

9.提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

（四）着力加强风险管控，夯实工作基础 10.强化医保基金收支结余管理。进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，确保应保尽保，应收尽收。在确保医保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。科学编制并严格执行医保基金收支预算，在全市开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。

11.推动行政监管体系建设。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，

做好事权职责划分，明确市、县（市、区）各级行政监管职权范围。理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

12.开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。积极参加省医保局监管方式创新试点工作。

13.全面开展业务培训。制定 20xx 年基金监管培训计划，对全市基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。

（五）规范经办稽核，强化协议管理 14.规范协议内容。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

15.加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用 100%初审。市医保局采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 8%。

16.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。制定检查方案，市医保局将组织力量对辖区内经办机构全面开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

（六）推进联动监管，提高监管效力 17.建立工作机制。建立由公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参加的医保基金监管部门联席会议制度和综合监管协调机制，完善沟

通协调机制，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

18.形成监管合力。加强部门信息交流共享，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（七）加强法制建设，完善制度机制 19.。

加强法制建设。认真贯彻落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》《安庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，建立健全高效的法制实施体系和严厉的法制监督体系，让医保基金监管有法可依、于法有据。

20.统筹推进医保相关改革。按照国家和省、市统一部署，积极推进医保支付制度改革、个人账户改革等重大改革，优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。完善医共体、医联体等医保管理。

（八）强化舆论引导，回应社会关切 21.开展宣传教育。统筹利用传统媒体、新兴媒体，加强新闻信息发布，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。重点加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

22.开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。20xx 年 4 月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，按照国家和省医保局统一要求，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉

维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，以群众喜闻乐见的方式，讲好医保基金监管故事。

23.。

建立案情报告制度。对已查处的涉案金额 50 万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后 3 日内，将有关情况报上级医疗保障部门，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

三、保障措施 深刻认识医疗保障工作面临的新形势、新任务和新要求，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，以“钉钉子”精神，确保各项任务圆满完成。

1.加强组织领导。实行基金监管“一把手”负责制，压实压紧责任，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。

2.转变工作作风。坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈。建立激励问责机制和责任追究制度，强化督查督办，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

3.狠抓任务落实。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。

2010年城镇职工医保基金预算执行情况的

财务分析

截至今年9月份，在各级领导的正确带领和指导下，我所已基本完成2010年度城镇职工医保基金的各项收付工作。现将2010年1至9月份的实际执行情况与2010年的预算数相比较，做如下分析：

一、城镇职工医保基金收支情况分析

1至9月份，我县实际参加城镇医疗保险的有427个单位，参保人数为25756人，全年预算计划征收2330万元，实际征收1930万元(其中统筹收入1253万元，个人收入677万元)，完成全年计划的92%。2010年1-9月实际支出1576万元（其中统筹支出966万元，个人支出610万元）；2010年9月底累计滚存结余2196万元（其中统筹结余1532万元，个人结余664万元）。

目前城镇职工医保基金征缴工作完成情况较好，较去年同期1249万元相比，今年统筹基金和个人账户收入均有较大幅度的增长。一是由于我所对各参保单位的催缴力度加大，并对迟缴欠缴单位采取了一定的措施。二是由于参保单位的增加，今年1至9月份实际参保427个单位，较去年同期318个单位增长了34%。三是受国家工资福利政策影响，缴费基数较去年有所提高。

二、职工生育保险基金收支情况分析 1至9月份，全县参加职工生育保险22657人，全年预算计划征收12万元，实际征缴34万元，完成全年计划的280%,全年预算支出1万元，1至9月份实际支出4.4万元。截至9月底累计滚存结余84.24万元。

今年是生育保险扩面的第一年，1至9月份生育基金的实际收支情况较预算计划数相比，均有很大幅度的增长。一是由于去年生育保险工作尚未大面积开展，因此对2010年的预算情况过于保守。二是由于生育政策的完善，待遇水平的提高，参保单位的积极性提高。

三、关闭破产企业退休人员基金收支情况分析 2010年1月1日至2010年9月31日关闭破产企业退休人员参保2397人。

收到中央和省级财政预拨补助资金44万元、446万元，合计490万元。收到预拨补助资金后，财政部门及时拨入城镇制职工医疗保险财政专户，专款专用，并严格按照城镇职工医疗保险基金政策进行使用和管理，确保补助资金使用合理，管理规范，切实解决依法破产国有企业退休人员的医疗保险问题。

县财政部门按政策规定将财政配套资金50万元和大病统筹资金12万元及时划转给医保中心。截止目前，县财政配套资金已足额拨付到位。 就总体而言，截至9月份，今年我所城镇职工医保基金收付工作完成情况较好，充分实现了社保基金“收支平很，略有结余”的管理目标。现对于下年度的预算编制计划做如下打算：1、坚持量入为出的原则。根据收入和财力的可能安排预算，做到量力而行，收支平衡。2、坚持实事求是的原则。切实做到收支计划积极稳妥，堵绝瞒报、虚报的现象。3、坚持综合预算的原则。实施预算内外资金统筹安排。

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